El tratamiento del cáncer en el futuro próximo se debe basar en la utilización de agentes citotóxicos que sean más eficaces y mejor tolerados, además del desarrollo de fármacos citostáticos destinados al control de la división y proliferación celular. Su uso conjunto podrá deparar mejores resultados. Pero sobre todo el tratamiento deberá ser ajustado a cada paciente, ya que en el momento actual el beneficio se produce en un grupo reducido de pacientes. El tratamiento deberá ser dirigido y guiado gracias a un diagnóstico más preciso de los factores biológicos y moleculares. Existe una gran heterogeneidad en lo que respecta a la respuesta individual, no solo en términos de eficacia terapéutica sino en la toxicidad de los esquemas terapéuticos. Además de los factores clínicos (tipo de enfermedad, interacción farmacológica y los factores individuales) hay diferencias en el metabolismo y en la distribución de los fármacos entre los individuos, y también existen factores genéticos (polimorfismo genéticos) en las dianas farmacológicas que influyen en la toxicidad y eficacia de los fármacos.


Se conoce con el nombre de Farmacogenómica a la aplicación de la tecnología genómica en el desarrollo de fármacos usando marcadores biológicos (DNA o RNA) para predecir la respuesta de un paciente de manera individualizada. La biopsia del tejido tumoral puede permitir el análisis del comportamiento de las células tumorales en modelos animales, los análisis de estudio de mutaciones de genes, estudios patológicos más precisos de inmunohistoquímica y M/O y la individualización del tratamiento gracias al mejor conocimiento de los factores pronóstico y sobre todo de los factores predictivos de respuesta. La Farmacogenética es un componente de la farmacogenómica que conlleva estudios del efecto de las drogas en la variación genética sobre la toxicidad, eficacia y metabolismo de fármacos.


Es importante recalcar que los nuevos fármacos tienen como objetivo fundamental el control de la división o la proliferación celular y que en principio no están destinados (posteriormente podrían serlo) a destruir las células tumorales. Por lo tanto los parámetros de eficacia antitumoral deben ser revisados con estos fármacos y en su virtud los ensayos clínicos que se realicen deben ir dirigidos a obtener la eficacia buscada, lo que implica que la investigación clínica pueda ser de naturaleza y fondo diferente. No debe olvidarse que los citostáticos probablemente deban ser administrados de forma crónica, es decir quizás durante gran parte de la vida de un paciente, y que por ello su perfil de toxicidad debe ajustarse para que esta situación de administración crónica sea posibilista. Estos fármacos en definitiva son considerados como citostáticos y no como citotóxicos, ya que sus bases son la existencia de moléculas específicas (proteinas) que son responsables de la iniciación y progresión del crecimiento de los tumores, y en tanto que la inhibición de la actividad anormal del producto de un gen o la restauración de su función normal, podría ser un tratamiento efectivo contra el cáncer. En suma los citostáticos son fármacos dirigidos frente a una diana molecular que actúa en una vía específica de los procesos biológicos moleculares: señalización, medio ambiente tumoral e interacciones celulares.


Un hecho que no debe olvidarse es que los fármacos citostáticos son seleccionados de manera diferente a los citotóxicos, ya que mientras los segundos se basan en el screening de líneas celulares, en los primeros la base radica en la definición y análisis de las dianas terapéuticas previamente establecidas, ya en la regulación de la división celular, la inmunoestimulación, o la interacción entre las células tumorales y el microambiente. Esa preclínica basada en dianas moleculares tiene sus ventajas, como: 1) la posibilidad de realizar un gran volumen de estudio de fármacos, 2) existencia de bases racionales para el desarrollo farmacológico, 3) agentes activos en puntos críticos y 4) actividad antitumoral selectiva. Pero a la vez lo anterior presenta ciertas desventajas como son las derivadas de ser una tecnología muy reciente y por tanto poco asentada con muchos puntos aun conflictivos, y la no existencia de garantías respectos a que los fármacos diseñados entren de manera consistente en el interior de la célula ( a veces no será preciso), la resistencia al medio intracelular, y su selectividad.

Además no debe olvidarse que raramente existe una sola diana responsable del desarrollo y progresión de los tumores y que habitualmente hay varias que están involucradas (recetores de tirosin quinasas, Ras, apoptósis, transcripción, etc), por lo que quizás sea necesario utilizar varios agentes para conseguir la esperada regulación tumoral y ello implica la obligatoriedad de realizar numerosos ensayos clínicos y sin duda incluir un importante número de pacientes, y en definitiva una gran inversión económica. En este punto conviene recalcar que si la inversión económica realizada por la industria farmacéutica ha sido en el pasado muy relevante, en el futuro tendrá que implementarse con creces para poder desarrollar con garantías estas nuevas moléculas. Por otro lado será preciso un renovado esfuerzo de los oncólogos médicos que deberán respuesta a la demanda existente. Lo anterior implica dar entrada a un mayor número de investigadores y en general a un reciclaje e todos para estar preparadas hacia esta nueva investigación clínica.

Para una correcta valoración de la eficacia de estos nuevos fármacos (citostáticos) sería deseable tener parámetros que midieran tanto el principio de la prueba (inhibición de la diana) como la eficacia clínica en el paciente. La inhibición de la diana probablemente precisará la necesidad de disponer de muestras de tejidos suficiente, y quizás precise realizar biopsias múltiples. Esta inhibición de la diana puede en teoría llevarse a cabo a través de la utilización de marcadores, de la expresión de proteinas, de la expresión de receptores y del estudio de la apoptósis. En cuanto a la medida de la eficacia clínica en el paciente será preciso redefinir claramente parámetros como el tiempo a la progresión y la estabilización de la enfermedad, además de utilizar los clásicos de supervivencia global y calidad de vida.

En definitiva que la biología molecular ha abierto unas puertas impensables hasta hace bien poco, que permitirá en primer lugar un mejor conocimiento del proceso tumoral, en segundo lugar llevar a cabo análisis de mutaciones hereditarias que impliquen el oportuno consejo genético, tercero un diagnóstico más ajustado desde un punto de vista patológico y molecular que nos ayudará a conocer con más detalles los factores pronóstico de la enfermedad y los factores predictivos individuales del paciente, y por último un enorme desarrollo terapéutico con aproximaciones a fármacos con mecanismo de acción y objetivos diferentes que obligan a un desarrollo clínico singular.