Muy buenas tardes a todos. Gracias por contar conmigo en estas jornadas del Instituto Roche en colaboración con la Agencia Laín Entralgo. Muchas gracias a D. Jaime del Barrio por su invitación, a todos los organizadores de este acto y a todos ustedes por atender a mi punto de vista sobre los retos de gestión del sistema sanitario español.

Mi agradecimiento al Instituto Roche, y a la Agencia Laín Entralgo, por permitirme participar en este foro en el que se debate algo tan novedoso como los retos que tenemos por delante ante la aparición de la medicina genómica o medicina personalizada Un fenómeno sobre el que ya Aristóteles reflexionó en el siglo 111 antes de Cristo concluyendo que la materia se esfuerza por hacer realidad una posibilidad inherente: que dentro del huevo, de alguna manera, esta la información de cómo construir un pollo.

Hace apenas un siglo y medio, en 1859, Darwin publicó su teoría sobre el origen de las especies debida a la selección natural. Poco después en 1865, Mendel dio a conocer las leyes sobre la herencia. Desde entonces, innumerables científicos se han preguntado cuál es el secreto de la transmisión de la información hereditaria.

Darwin demostró que la variedad actual de especies se debe a la evolución a partir de organismos más primitivos y comunes, gracias a que la competencia entre ellos por recursos escasos como la comida, hizo que sobrevivieran mejor los que presentan alguna mutación natural ventajosa. Mendel, experimentando en su huerto con el cultivo de miles de especies vegetales, entendió que la herencia no es una simple mezcla de dos especies, ya que existen características que no se mezclan, sino que se transmiten a la descendencia por parte de los progenitores de acuerdo a ciertas leyes. Había incluso características que desaparecían totalmente en una generación para reaparecer en la siguiente. Es como si algo indivisible, atómico, se transmitiera en los caracteres genéticos. Eran los albores de la teoría atómica de la biología.

Mientras estos científicos se dedicaban a los aspectos más generales de la evolución y la genética, otros comenzaron a analizar lo más pequeño, las células, y descubrieron el microcosmos que existe dentro de ellas, con un pequeño núcleo en su interior que presentaba unas estructuras filamentosas denominadas cromosomas. No fue, sin embargo, hasta que los científicos empezaron a comprender que, además de química y morfología, la vida era sobre todo información, cuando empezaron a desenmarañarse los secretos de la genética.

Los genes no provocan enfermedades. Al revés, son responsables de la fabricación de la vida. Sin embargo, al especificar cómo fabricar proteínas, son responsables, en gran medida, del funcionamiento del cuerpo humano. Un gen que tenga un error puede provocar que la proteína que tiene que fabricar no se genere correctamente, con lo que no cumple su función y puede llegar a generar una enfermedad, o al menos, una cierta tendencia a padecerla.

En los años treinta, Herman Muller, descubrió que era posible inducir mutaciones artificialmente, en los genes contenidos en los cromosomas de los seres vivos. Se empezó a conjeturar, por tanto, que los genes no eran partículas indivisibles, sino que contenían una cierta estructura interna. No ha pasado mucho tiempo desde que James Watson en Estados Unidos y Francis Crick en el Reino Unido, comenzaran a albergar ideas semejantes acerca del importante papel que la molécula de ADN, encontrada en el interior de los genes, debía desempeñar en el papel de éstos. Terminaron por encontrarse en Cambridge, en 1951, y empezaron a trabajar conjuntamente en el análisis del ADN, sin duda en una de las colaboraciones más fructíferas en la historia de la ciencia.

Poco después descubrirían la estructura interna del ADN, uno de los mayores descubrimientos de la historia de la humanidad: el secreto cb la vida. Nuestra generación será la primera en leer los secretos contenidos en el genoma humano. El 26 de junio del 2000, se anunciaba que ya se disponía de un primer borrador completo del genoma humano. Se estaba descifrando el lenguaje del "manual de instrucciones" para construir a un ser vivo. Este hito, uno de los grandes logros científicos de la humanidad, provoca que hoy día nuestra generación se encuentre posiblemente ante una revolución sigilosa que cambiará el entendimiento que tenemos de la medicina actualmente: la medicina personalizada.

De hecho, la medicina siempre ha sido personalizada: el médico, el hechicero, el curandero u otros agentes, desde los tiempos más antiguos, observaban directamente al paciente intentando encontrar un remedio para su mal. En ocasiones preparaban tratamientos farmacológicos, a base de mezclar sustancias que tenían a su alcance, viendo que eran beneficiosos para el paciente. Sin embargo, a medida que la humanidad iba acumulando conocimiento y sistematizaba la relación entre drogas y sus efectos beneficiosos, fue generalizando las recetas para elaborar estas sustancias. Concretamente, es en la Grecia de Hipócrates (siglo IV a. C.) donde la medicina comenzó a ganar un cierto carácter científico y se escriben las primeras recetas.

En el siglo XVI, Paracelso, comenzó a correlacionar procesos químicos observados en la naturaleza con procesos internos vitales del ser humano e introdujo en la farmacología componentes químicos más complejos, como el mercurio o el antimonio. La visión de los procesos del organismo como procesos químicos estaba fraguando en la humanidad. Sin embargo, aun con la evolución de la farmacia en los siglos posteriores, hasta principios del siglo XIX, los médicos, boticarios y químicos seguían preparando localmente sus ungüentos, jarabes y píldoras, a partir de materias sencillas a su alcance y a medida para cada paciente.

Fue entonces cuando alguno de estos profesionales comenzó a fabricar más cantidad de producto de la que necesitaba su paciente y lo almacenó para futuros enfermos. Comenzaba, así, la era industrial del medicamento. En esta era industrial, con la aparición de las grandes empresas farmacéuticas que fabricaban grandes cantidades de un mismo fármaco y que aplicaban a grandes segmentos de la población, la medicina se volvió más orientada a tratamientos globales. Al fin y al cabo, los humanos éramos lo suficientemente parecidos entre nosotros como para reaccionar de manera semejante ante los mismos productos químicos.

El nuevo entorno que se avecina abre expectativas sobre la aplicación progresiva de tratamientos, preventivos y curativos, basados en la información genética de las personas. La promesa que trae consigo la medicina personalizada es la mejora de la eficacia de los tratamientos y la reducción de sus efectos secundarios, al ir diriqidos, a priori, a aquellos individuos con mejor respuesta a éstos.

Nuestra vida posiblemente se encuentra hoy ante una revolución crucial que no se va a conformar con sencillamente cambiarla, sino que busca mejorarla, cuidarla e incluso alargarla. Nos enfrentamos a nuevas técnicas de "medicina a medida",( que nos encaminan hacia diagnósticos más precisos, estimaciones más fiables sobre el riesgo de padecer determinadas patologías y a tratamientos de enfermedades ajustados a perfiles genéticos individualizados o, más bien, segmentados. Nos acercamos a la prescripción médica en función del genotipo o características genéticas y no sólo en función del fenotipo o caracteres observados.

En estos momentos bdavía no se habla de tratamientos individualizados para cada persona, sino principalmente de tratamientos segmentados, orientados a grupos de individuos con características genéticas similares. Aun así, esto supone un cambio sustancial con respecto al concepto imperante en la actualidad de tratamientos y medicamentos "para todos", bajo el cual toda la investigación se ha centrado en encontrar fármacos para una amplia mayoría de la población que sufre una determinada dolencia.

La industria farmacéutica se enfrenta a su mayor revolución, y también a su mayor reto, ahora que parece claro que el costoso y complejo método vigente para el desarrollo de medicamentos, basado en fármacos eficaces y seguros para una amplia mayoría de la población, se verá posiblemente suplantado por los últimos avances de nuevas ciencias como la farmacogenómica o la farmacoproteómica.

Estas ciencias permitirán dirigir el fármaco a la persona adecuada o, mejor, al segmento de población indicado, lo que evitará en buena medida los efectos secundarios, optimizará la respuesta al medicamento y, probablemente, influirá directamente en los costes producidos por la falta de eficacia de un tratamiento. Este proceso se produce en un momento de cierta convulsión tanto en el sector farmacéutico como en los sistemas sanitarios públicos. En los últimos años, los pastos sanitarios no han dejado de incrementarse. Estos incrementos están motivando que los sistemas de salud atraviesen un momento de fuertes tensiones de financiación. En medio de toda esta convulsión del sistema sanitario, la sociedad sigue presionando en pos de una mejora de la calidad de la atención sanitaria y exigiendo soluciones para muchas enfermedades que no tienen todavía tratamientos eficaces, como es el caso del Alzheimer, el Parkinson o algunos tipos de cáncer.

Una realidad en la que los sistemas sanitarios públicos se enfrentan a uno de los grandes retos de su historia, que no será sino el de gestionar nuevas realidades de investigación clínica y traslación a gestión hospitalaria. El adaptar todos esos avances médico-científicos a los efectivos humanos y técnicos y a la organización en la que se desarrollan, con la incorporación de nuevos especialistas y el incremento de Centros de referencia dentro y fuera del servicio de salud, con el consiguiente desarrollo de áreas de capacitación específica.

Permítanme resumirles alguno de esos retos: la Autoqestión, que en esencia supone la transferencia de poder a cambio de resultados, dentro de estructuras participativas, claras y descentralizadas, eficientemente informatizadas, con rendimiento por objetivos (institucionales, de servicio e individuales, de calidad, de actividad o económicos).

La interdisciplinariedad, que no es otra cosa que e 1 trabajo en equipo, dentro de un proceso continuo de formación y la delegación de competencias, con una atención sanitaria integral que incluya cooperación multidisciplinar, integración de procesos y continuidad asistencial. Con sólidos criterios de jerarquía basados en el conocimiento, la competencia y la titulación.

El desarrollo profesional, o lo que es lo mismo, el reconocimiento social y económico de la competencia a través de sistemas de incentivos individuales en función de la valoración de capacidades y conocimientos, de compromiso con los objetivos esenciales de la organización. El desarrollo profesional implica ir más allá, con participación en actividad de comisiones, docente, en tutorías y en investigación. Y por supuesto, si de Sistemas Públicos estamos hablando, se trata de criterios que deben aplicarse en todo el territorio español, dentro y fuera del Sistema Nacional de Salud, por lo que se hace imprescindible aplicar criterios de homologación de carrera profesional.

No querría terminar sin hablarles de un factor indispensable en todos los niveles de gestión, que es el liderazqo. Liderazgo que se entiende como la capacidad de crear y dirigir procesos de cambio que mejoren la posición en cuanto a eficiencia y cohesión. La calidad de los directivos es un requisito imprescindible cuando se trata de procesos de cambios tan profundos como los que se dan en el ámbito de la medicina individualizada. Es necesario crear motivación e ilusión entre los profesionales que serán los grandes protagonistas de estos retos en los sistemas sanitarios. Es decir, dar cauce adecuado a las necesidades de personas en materia de salud, y hacerlo con la máxima idoneidad, dentro de un sistema descentralizado.

El avance de la medicina individualizada

La medicina personalizada va a afectar de forma sustancial a los diversos elementos que componen el sistema sanitario. Una realidad que se irá introduciendo paulatina y sigilosamente, pero que en un período de 10 a 15 años será percibida como una gran revolución en el campo de los tratamientos médicos y, por consiguiente, de la salud y calidad de vida de la población. Se avecinan numerosos cambios: mayor número de enfermedades con tratamientos eficaces, mejora en la esperanza de vida e incremento en todas las partidas que componen el gasto sanitario. Estos cambios tendrán un gran impacto social y económico, no sólo por su sustancial peso en el PIB de los países, sino también porque su influencia en la salud y en los comportamientos de las personas hará que todos los sectores económicos se vean afectados, en mayor o menor medida. El Proyecto Genoma Humano claramente ha indicado la gran similitud entre todos los habitantes del planeta y a la vez el hecho de que no hay nadie igual. Se está hablando de la posibilidad de obtener el código genético completo de una persona por un coste inferior a 1.000 euros en los próximos años, fruto de la aplicación de tecnologías como la bioinformática, los secuenciadores o los biochips.

El análisis de partes específicas del genoma de una persona, incluido un no-nato, permitirá mejorar significativamente el diagnóstico de riesgo de padecer futuras enfermedades, tanto en precisión como en el número de distintas enfermedades abarcadas. La identificación, mediante análisis genético, de cuál será la precisión de un medicamento en un individuo concreto, así como el nivel de los efectos secundarios permitirá evitar efectos negativos al no suministrar medicamentos a quienes no les servirían.

El desarrollo de medicamentos a nivel molecular, especialmente adaptados a diseño genético de un individuo concreto permitirá corregir enfermedades mediante la reparación de tejidos fabricados a partir de a la diferenciación de células madre del propio paciente. No obstante, debemos ser cautos, ya que aún queda pendiente mucho trabajo por delante, tanto a nivel de entendimiento de las funciones de los genes y sus relaciones con enfermedades como en la comprensión y conocimiento de los mecanismos de generación de proteínas y el funcionamiento de éstas. En esencia, son muchos interrogantes que hacen dudar de hasta qué punto se podrán satisfacer todas las expectativas creadas.

NUEVO ESCENARIO, NUEVOS RETOS...

Desde un punto de vista epidemiológico, las últimas décadas han sido testigo de la erradicación de muchas enfermedades así como de un claro avance en la esperanza de vida, principalmente, de los habitantes de los países desarrollados donde ha pasado de 68 a cerca de 78 años en los últimos 40 años. La mejora de la esperanza de vida ha sido motivada más por la reducción de la mortalidad infantil y de personas de mediana edad, que por aumentar la "longevidad máxima", ya que la esperanza de vida de personas de 80 años se ha visto aumentada en menos de dos años en ese mismo periodo de tiempo. Sin embargo, este avance no ha significado en muchos casos una clara mejora de la calidad de vida a la vez que debido al mayor envejecimiento de la población hemos sido testigos del desarrollo y aparición de enfermedades que hasta ahora tenían un papel nulo o secundario como por ejemplo el Alzheimer. Unido a los dos aspectos anteriores, estamos viviendo el impacto creciente de enfermedades de las cuales aún no existe una solución eficaz para su curación, como es el caso del cáncer y del SIDA.

Todos estos factores están causando una mayor presión social hacia la mejora de la sanidad, tanto en los aspectos de mejora de eficacia de los tratamientos, especialmente en las enfermedades citadas anteriormente, como en la reducción de los efectos secundarios de los actuales tratamientos. Esta presión social puede ser un importante factor para el desarrollo de la medicina personalizada. En cualquier caso todavía no están claras las implicaciones en salud de la medicina personalizada. Parece claro que el aumento de la eficacia y la reducción de efectos secundarios podrían aumentar la esperanza de vida y por tanto acelerar el ritmo de envejecimiento de la población. Tampoco es previsible la intensidad de ese incremento y el efecto que se producirá en la calidad de vida de la población. Lo que es seguro es que influirán factores como:

El tipo de enfermedades en las que se logren resultados. El impacto en calidad de vida será muy diferente si las enfermedades en las que se mejore la eficacia de los medicamentos son crónicas, como la diabetes, o si están más circunscritas en el tiempo, como el cáncer. Sin embargo, un desarrollo inicial de la medicina personalizada en las segundas puede tener mayor impacto en la esperanza de vida.

La aparición de nuevas enfermedades, hasta ahora prácticamente inexistentes y que se desarrollarían como consecuencia de la curación de otras.

Cambios de hábitos de vida de las personas. Se pueden producir cambios positivos en los hábitos de vida de las personas al conocer su mayor propensión al desarrollo de determinadas enfermedades, por lo que éstas pueden evitar aquellos comportamientos o dietas que agraven dicha propensión. Paralelamente, se pueden producir cambios de hábitos negativos debido a la posibilidad de curación de enfermedades, como por ejemplo sería el caso de fumar o no hacer esfuerzo por dejar de hacerlo debido a la existencia de un tratamiento muy eficaz para curar el cáncer de pulmón.

El papel del sistema público de salud que será determinante para el acceso a los nuevos tratamientos que podrían ser limitados y circunscribirse sólo a aquellos con mayor poder adquisitivo o que sufran enfermedades muy concretas.

En función de los factores anteriores, el impacto en esperanza y calidad de vida, así como en los gastos sanitarios, será muy diferente. Con un poco de imaginación podemos vislumbrar un panorama en el que, una qran eficacia en enfermedades crónicas, la no aparición de nuevas enfermedades, unos cambios positivos de hábitos y la amplitud de segmentos de población beneficiados, podrían, en teoría, mejorar significativamente la calidad y esperanza de vida, así como tener un mayor impacto en la reducción de los costes sanitarios.

Sin embargo, una mayor eficacia en enfermedades "puntuales", la aparición de nuevas enfermedades y el desarrollo de hábitos negativos podrían tener un impacto limitado en la calidad y esperanza de vida, e incluso incrementar el gasto sanitario a medio plazo. En otra perspectiva, un aspecto muy importante que no quiero de ninguna manera dejar de lado, a tener en cuenta para estar preparados ante lo que se nos avecina es la aparición de posibles nuevos conflictos éticos.

En primer lugar quiero señalar el referente a la equidad en el acceso a servicios sanitarios, ya que es posible que al inicio del desarrollo de la medicina individualizada algunos segmentos de población por ejemplo, los de mayor poder adquisitivo, puedan beneficiarse en mayor medida que otros de menor nivel, ya que no es previsible en las actuales circunstancias que los sistemas públicos asuman el liderazgo del desarrollo de la medicina personalizada, sino que por el contrario parece que tendrán un papel mucho más reactivo. En este sentido, será la presión de la población, en su demanda de nuevos tratamientos, la que incitará a los sistemas públicos de salud a comenzar a adoptar este tipo de tratamientos.

En cualquier caso, lo que sí va a suceder como de costumbre, es que los científicos y sus avances van a ir bastante por delante de la legislación. En segundo lugar hemos de ser muy cuidadosos con los aspectos relacionados con la confidencialidad de la información ya que de forma difícilmente se podrían evitar casos sutiles de discriminación, tanto laboral como de acceso a seguros de salud, por razones genéticas. Como consecuencia de ello el consentimiento informado antes de hacer pruebas genéticas adquirirá una especial relevancia.

La informática en todas sus vertientes (capacidad de cálculo, almacenamiento, software para el tratamiento de la información, etc.) se convierte en factor clave para el desarrollo de la medicina personalizada. Ello puede facilitar la aparición de nuevos modelos de negocio críticos, entre los que cabría mencionar los proveedores de bases de datos genéticas.

Por último dentro de los aspectos éticos, resaltar la importancia de la formación y especialización en las técnicas de medicina personalizada. Hasta ahora la medicina y, sobre todo el papel del médico, ha sido un campo en el que tanto el diagnóstico como el tratamiento han estado muy basados en sintomatología y en la experiencia del facultativo (fenotipo). Con el desarrollo de la medicina personalizada, se va a producir un desplazamiento hacia diagnósticos y tratamientos marcados de forma más determinista por el perfil genético del paciente (genotipo).

Todo este cambio tendrá importantes implicaciones para este colectivo que inevitablemente demandará necesidades adicionales de formación en genética y en el manejo de situaciones muy distintas a la actuales como el "derecho de los pacientes a no conocer", en el sentido de que no se puede obligar a las personas a conocer datos sobre predisposiciones a posibles enfermedades futuras, sobre todo si se trata de enfermedades incurables. En estos casos hay que valorar el hecho que su conocimiento puede ser más devastador que la propia enfermedad. Además, hay que tener en cuenta que estas predicciones estarán basadas en probabilidades, no en certezas sobre el padecimiento de una enfermedad.

Otro aspecto fundamental a tener en cuenta para prepararnos para el futuro es el relacionado con la gestión sanitaria. Dentro de la atención sanitaria, es previsible un ascenso de la atención ambulatoria y domiciliaria que se contrarrestará con un descenso de atención hospitalaria en la línea de lo que ya viene sucediendo en los últimos años a consecuencia de una reducción de causas de hospitalización y una reducción de las estancias medias.

La implantación de la medicina personalizada puede contribuir a la reducción de costes de hospitalización, debido a la mayor eficacia y los menores efectos secundarios de los medicamentos, así como reducir el número de intervenciones quirúrgicas gracias a mejores tratamientos preventivos y curativos. No obstante, el mayor envejecimiento de la población y los posibles cambios en sus hábitos podrían contrarrestar total o parcialmente los efectos anteriores.

La capacidad de utilizar la información genética para guiar y confeccionar terapias llegará a ser un elemento claramente diferenciador para los hospitales en la próxima década, de la misma manera que la cirugía "a corazón abierto" lo fue durante los "setenta". La medicina personalizada, basada en los test genéticos representa la mayor de una serie de nuevas oportunidades para los sistemas sanitarios y es una poderosa herramienta para hacer la terapia farmacológica mas segura y efectiva. Los hospitales del futuro tendrán que ser cada vez mas digitales con sistemas de información sólidos y seguros que contengan toda la información sobre el paciente y también sobre el estado actual de la medicina en un determinado campo, lo que no es fácil teniendo en cuenta el ritmo trepidante de generación de nuevo conocimiento en las ciencias biomédicas

Pero empieza a haber experiencias muy interesantes, pioneras en la utilización de la información del genoma en los análisis de pacientes como la de la Clínica Mayo que ha venido realizando tradicionalmente complejas correlaciones entre pacientes, diagnósticos y resultados de laboratorios clínicos, a los que está añadiendo información genética del individuo analizado. El objetivo es permitir al médico determinar virtualmente cómo va a responder un paciente a un tratamiento concreto basándose en su perfil genético y excluir medicinas con posibles efectos adversos antes de comenzar el tratamiento real.

Roche fue la primera compañía en lanzar un medicamento desarrollado para un perfil genético determinado, el Herceptin. Este medicamento va destinado a aproximadamente un 30% de las mujeres con cáncer de mama metastásico, que se desarrolla por sobreproducción de las proteínas necesarias para el crecimiento y la división celular, en este caso por la sobreexpresión de la proteína HER2. El Herceptin es un anticuerpo monoclonal que está diseñado específicamente para reconocer y unirse a la proteína HER2, impidiendo que ésta cause un crecimiento excesivo de células cancerosas y ayudando al sistema inmunológico a combatir el cáncer.

La medicina personalizada o individualizada es una realidad imparable con gran impacto social y económico. Es mucho lo que está en juego, ser capaces de adaptarnos a los tiempos del futuro, en investigación, en costes, en servicios ágiles y en calidad.

Estamos ante grandes retos que son grandes oportunidades, la medicina individualizada podría resumirse, como dijo el maestro Marañón, en una famosa frase, en que "no hay enfermedades sino enfermos".

Tenemos los mejores profesionales para hacer realidad ese futuro en España con estrategias claras dentro del sector sanitario para poder adecuar los avances científicos a las expectativas de mejora en la salud de todos los ciudadanos. Quiero agradecer a la Agencia Laín Entralgo y al Instituto Roche la ocasión de recordarlo esta tarde con todos ustedes.

Muchas gracias por su atención.