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Investigación biomédica y gestión clínica






Juan Rodés
• Miembro del Consejo Asesor del Instituto Roche
(Nota: publicado en parte en la Revista Medicina Clínica 2008;130:553-556)

La gestión clínica es un concepto que se resume en la transferencia de poder y de responsabilidad a quien toma la mayor parte de las decisiones en la atención al paciente, y en los costes del sistema sanitario, es decir, a los médicos y al personal de enfermería. No cabe la menor duda que la gestión clínica dependerá del progreso científicotécnico que se producirá en los próximos años. La evolución y cambios de la gestión clínica han ido, y siempre irán, en paralelo con los nuevos conocimientos generados por la investigación biomédica.

La investigación biomédica se caracteriza por incluir un amplio abanico de líneas de actuación, que van desde la investigación fundamental o básica hasta la investigación clínica, la investigación epidemiológica o la investigación en servicios de salud. Estas actuaciones en materia de investigación pueden efectuarse desde el ámbito molecular, orgánico o sistémico hasta llegar al estudio de grupos de población o al análisis del rendimiento técnico y económico del propio sistema de salud. En todos estos niveles se pueden realizar preguntas de investigación que sean realmente relevantes 1,2. La experiencia acumulada en las dos últimas décadas permite considerar que es necesario que los hospitales, principalmente los universitarios, dispongan de un marco adecuado de investigación en el que se intenten resolver múltiples preguntas que derivan de la práctica clínica. Es necesario también que se pueda acortar el intervalo de tiempo entre la producción de nuevos conocimientos y su investigación en condiciones reales de aplicación en la práctica clínica diaria. Esta es una cadena interactiva que va desde la investigación básica a la asistencia médica, pasando por la investigación clínica, y constituye la denominada investigación traslacional.

En los últimos 30 años la investigación biomédica ha experimentado un gran progreso gracias especialmente a la biología molecular. Estos avances han culminado con la secuencia completa del genoma humano. Sin embargo en el momento actual hay pocos ejemplos en los que se puede constatar la aplicación real en la práctica clínica de estos nuevos conocimientos generados por la investigación biomédica básica. Estas aplicaciones se describen habitualmente como traslacionales, lo que significa el traslado del descubrimiento en el laboratorio a la clínica para el diagnóstico, tratamiento, pronóstico o prevención de las enfermedades del ser humano. Para solventar este problema tan importante todavía no se ha encontrado una fórmula consistente y válida. Es evidente que la investigación traslacional debe ser comprendida como una forma de investigación que incluye la aplicación de los descubrimientos de la ciencia básica biomédica hacia la clínica y, a la vez, se debe considerar que es la forma más lógica para realizar preguntas científicas relevantes provenientes de la propia actividad clínica 3, 5.

La investigación traslacional es, relativamente, un nuevo concepto que incluye aspectos de ciencia biomédica básica e investigación clínica y, por tanto, requiere entrenamiento y recursos que no se suelen encontrar en los laboratorios o en los departamentos clínicos. Además, la investigación traslacional no se puede llevar a cabo en los departamentos básicos de la Universidad o en los institutos de investigación exclusivos de biología molecular, ya que los investigadores de estos centros no tienen el conocimiento apropiado en investigación clínica al carecer de centros hospitalarios donde poder realizarla. Es por ello que los centros donde se combinan ambos tipos de investigación por la colaboración entre universidades, centros de investigación básica y hospitales de alto nivel asistencial, son las instituciones ideales para realizar este tipo de investigación 6-8.Con la combinación de ambos tipos de investigación todas las partes ganan. En primer lugar, la investigación traslacional y la asistencia médica mejoran y, en segundo lugar, es un potente estímulo para que los investigadores básicos realicen una investigación más realista que beneficiará a corto o medio plazo la asistencia médica.

En definitiva la investigación traslacional consiste en la aplicación de los conocimientos biomédicos básicos (biología molecular, genética) al proceso asistencial. Un ejemplo del desarrollo futuro de la investigación traslacional, cuya demanda estará cada vez en un mayor aumento, lo constituyen las posibilidades derivadas de la secuenciación del genoma humano. La gran cantidad de información derivada de este hecho requerirá un gran sistema de investigación traslacional, en particular centrada en estudios fenotípicos. Los centros asistenciales académicos que hayan conseguido integrar con éxito redes o sistemas sanitarios en su conjunto, con poblaciones bien definidas y con grupos de investigadores clínicos bien entrenados podrán, probablemente, integrar una gran plataforma de investigación genómica, con intercambio de información bidireccional entre investigadores básicos y clínicos, y con el desarrollo de grandes bases de datos genéticas, genotípicas, clínicas y farmacológicas. Requerirán también para ello de un notable desarrollo de la informática médica y de la bioinformática (gestión de datos referidos al ADN,secuencia de proteínas y estructura de las mismas) 7, 9. Sin embargo, hay que considerar que existen tres grandes obstáculos que dificultan que la medicina traslacional sea realmente efectiva. En primer lugar se ha de conseguir que los descubrimientos científicos básicos sean realmente transferidos a la investigación clínica. El segundo obstáculo que se debe superar es el de conseguir, de la forma más rápida posible, la transferencia de los resultados obtenidos de los estudios clínicos a la práctica clínica diaria y a la salud pública 10. Finalmente, hay que considerar que la información que se obtiene de la ciencia básica no es suficiente para desarrollar nuevos tratamientos sin el concurso de la investigación clínica y epidemiológica por lo que es necesario que ambos tipos de investigación estén debidamente coordinados para acelerar la transferencia del conocimiento científico a la práctica clínica 11, 12. En el supuesto que la investigación traslacional pueda vencer todos los obstáculos antes señalados y pueda desarrollarse de una forma adecuada es muy probable que gracias a estas nuevas tecnologías se puedan identificar las personas que estén en riesgo de padecer una patología determinada y establecer las intervenciones necesarias antes que la enfermedad se manifieste. De este modo se habría pasado de la medicina reactiva a la medicina predictiva. Asimismo el futuro desarrollo de la farmacogenética facilitará, por primera vez en la asistencia médica, un tratamiento de tipo individualizado con lo que el riesgo a presentar efectos secundarios relacionados con la medicación disminuirían de una forma drástica.Todo ello indica que en un futuro no muy lejano la práctica de la medicina cambiará a tenor del avance de la investigación traslacional 13, 14.

A pesar que todas estas futuras perspectivas se podrán aplicar en un relativo corto espacio de tiempo todavía no es posible pensar que se utilizarán de una forma rutinaria en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las distintas enfermedades humanas. En estos momentos se están desarrollando numerosas líneas de investigación para precisar su real aplicación en la asistencia médica de los pacientes. Desde un punto de vista práctico analizar la aplicabilidad de estas nuevas tecnologías es esencial para que se puedan incorporar de una forma racional en la práctica clínica diaria 15. Una de estas tecnologías relacionadas con la genómica y que ofrece información que en un futuro muy próximo se podrá incorporar en la asistencia clínica es la técnica de “microarrays”.

Esta técnica combinada con los nuevos sistemas de imagen automatizados es sin duda un poderoso instrumento para analizar el perfil molecular de muchas de las enfermedades que afectan al ser humano, particularmente los procesos neoplásicos, ya que puede Investigación biomédica y gestión clínica identificar los genes que se sobreexpresan en los tejidos analizados 9,15-17.Otra de las tecnologías que ya se ha empezado a aplicar, al menos en investigación, es la proteómica. Esta nueva tecnología podría ser de una gran utilidad clínica en un futuro próximo. La proteómica tiene fundamentalmente su aplicación en la oncología y en otras posibles áreas como las enfermedades reumatológicas, enfermedades de base endotelial o la enfermedad de Alzheimer entre otras muchas. El análisis del proteoma de los fluidos orgánicos, el conocimiento de los mecanismos post-transcripcionales (modificaciones post-traslacionales) de las proteínas, y el examen de la estructura y función de las proteínas, entre otros muchos aspectos, permitirá, posiblemente, identificar nuevas técnicas diagnósticas y nuevas dianas terapéuticas para muchas enfermedades 18-23.

Las técnicas de imagen también han experimentado un gran progreso. La tomografía de emisión de positrones que hasta hace muy pocos años era todavía una técnica de aplicación clínica relativamente restrictiva ha experimentado un gran desarrollo y en la actualidad su aplicación clínica se contempla en casi todas las guías clínicas de oncología. Es muy posible que dentro de muy pocos años la investigación traslacional tenga una gran repercusión en el avance del diagnóstico por la imagen y en la formación de los futuros radiólogos.Asimismo, la evolución de la bioingeniería y de la nanotecnología hace prever que la futura aplicación de la imagen molecular así como un gran desarrollo tecnológico de los instrumentos que se utilizarán para el análisis de estas nuevas técnicas de imagen progresen en tan poco tiempo que su incorporación en la asistencia médica será, probablemente, relativamente rápida 24,25. En el mismo ámbito de la bioingeniería y nanotecnología está la aplicación de técnicas de microscopía confocal en los instrumentos de endoscopia, lo cual permite realizar estudios anatomopatológicos en el mismo acto endoscópico dentro del concepto emergente de endomicroscopía o “histología virtual” 26. Por otra parte, la evolución de las técnicas de radioterapia están abriendo el horizonte a la utilización de protones que permiten una alta concentración de dosis en áreas tumorales restringidas, lo cual cambiará de forma sustancial indicaciones y forma de aplicación de los tratamientos radioterápicos.Además, la posible substitución de ciclotrones convencionales por sistemas de laser compacto reducirá el coste actual de la radioterapia con protones haciéndola mucho más accesible 27.

Los ensayos clínicos también se podrán beneficiar de la investigación traslacional. Este tipo de investigación requiere de pacientes bien fenotipados y cuyo desarrollo puede ser unicéntrico o multicéntrico. Por una parte cabe considerar los estudios en fase I o fase II inicial, que permiten establecer en ocasiones nuevos conocimientos de la enfermedad particular que se investiga. Por otra, existen los estudios en fase III, de gran extensión y complejidad en la mayoría de los casos. La industria farmacéutica está interesada en el desarrollo de estos ensayos siempre que su calidad se mantenga dentro de los estándares aceptados y siempre que estos ensayos se realicen dentro del plazo determinado y sin sobrepasar el presupuesto estipulado. La rapidez en reclutar pacientes válidos para el análisis final y la calidad de los datos son los factores fundamentales que las instituciones asistenciales deben ofrecer, en este caso, a la industria farmacéutica. Una posible ventaja competitiva, si se potencian los recursos humanos y técnicos dedicados a la investigación médica, es el hecho de que en Europa se pueden llevar a cabo ensayos clínicos de alta calidad, y otros estudios de intervención, que no tengan un especial interés económico para la industria farmacéutica, pero cuyo interés científico, social y para el sistema sanitario sea elevado (enfermedades huérfanas). Estos estudios, que requieren en general una gran inversión, deberían ser financiados total o mayoritariamente, con fondos públicos. Finalmente la investigación epidemiológica o investigación en servicios de salud, que se basa en estudios de poblaciones, e intenta averiguar el papel que distintas estrategias diagnósticas, terapéuticas, o variaciones en la práctica clínica, pueden tener en los resultados finales, tanto sanitarios como económicos, de manera que el proceso asistencial ofrecido pueda basarse cada vez más en evidencias científicas 28. Existen numerosos ejemplos de los beneficios potenciales de este tipo de investigación biomédica traslacional, en ensayos clínicos y en evaluación de servicios de salud. Algunos de ellos incluyen beneficios secundarios, como los derivados de la investigación de nuevas indicaciones para fármacos desarrollados originalmente para otras entidades o enfermedades, basadas en nuevos conocimientos fisiopatológicos o clínicos obtenidos tras la comercialización de fármacos o dispositivos. La importancia de estas indicaciones consideradas como secundarias es, en ocasiones, tan elevada que pueden llegar a suponer el 40% de las ventas totales 29. Más recientemente se ha desarrollado de una forma espectacular una nueva tecnología para las intervenciones quirúrgicas. Esta tecnología consiste en la utilización de los orificios naturales para realizar intervenciones quirúrgicas en cirugía gastrointestinal y urología (Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery,NOTES). Es muy probable que en un futuro relativamente breve esta tecnología se vaya a utilizar con una mayor frecuencia.

La gestión clínica debe tener presente aspectos que habitualmente no se consideran esenciales para el desarrollo de una actividad médico-asistencial de buen nivel y eficiente. De hecho la investigación clínica nunca se ha considerado que fuera un valor añadido para una correcta actividad médico-asistencial. Esto durante muchos años ha sido un error característico de muchos de los gestores sanitarios. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la investigación clínica de calidad solo es posible si la asistencia prestada es también de calidad. Además, la investigación clínica mejora la calidad de los médicos, y, es por ello que en sus distintas vertientes, debe fomentarse como actividad esencial en la práctica de la medicina del siglo XXI. Los hospitales, en tanto que centros de investigación, deben desarrollar proyectos de investigación clínica en sus tres vertientes, especialmente en la vertiente traslacional. Existen excelentes ejemplos, como los del “Clinical Research Programme del Massachussets General Hospital”, iniciado en 1996, con buenos resultados en sus primeros cinco años de existencia 30. Uno de los aspectos que siempre debe considerarse es el papel crucial que desempeñan los Comités Éticos de Investigación Clínica pues tienen la responsabilidad de la evaluación y del control de la investigación biomédica desarrollada en cualquier nivel asistencial. La ética de la investigación biomédica debe ser especialmente desarrollada y difundida entre la población general, puesto que resulta el pilar fundamental en el que basar la confianza y participación de los ciudadanos en todo el proceso de investigación biomédica. Conseguir la confianza de la población general en la investigación biomédica es esencial, especialmente, si se tiene en cuenta que en la actualidad muchas personas estudian y creen más en la astrología que en la astronomía, lo que indica claramente que existe una gran desconexión entre la comunidad científica y la sociedad para aceptar y comprender la ciencia por la mayoría de la población 31.

El futuro de la gestión clínica tiene que basarse en el mayor conocimiento que todas las tecnologías antes señaladas facilitarán para comprender mucho mejor los mecanismos de las enfermedades, su diagnóstico y pronóstico. Asimismo, es muy probable que los tratamientos que se vayan desarrollando en un futuro inmediato sean mucho más eficaces y con menores efectos secundarios gracias a la farmacogenética. El advenimiento de todas estas tecnologías, que en la actualidad parecen todavía muy lejanas, es probable que sea relativamente rápido. Es por ello que los gestores de la Sanidad deben ser muy sensibles en facilitar todas estas tecnologías de una forma racional y distribuidas entre los centros con mayor capacidad y allí donde haya el mejor conocimiento. Esto debe ser así porque todas estas plataformas tecnológicas son extremadamente costosas desde el punto de vista financiero por lo que es imposible, por el momento, introducirlas en todos los centros sanitarios.

El desarrollo de la investigación y de la innovación en Biotecnología y Biomedicina va a venir condicionado por las fórmulas organizativas adoptadas por los hospitales y su nivel de implantación de la gestión clínica, por su manera de articularse con centros de investigación básica y con la Universidad y por el desarrollo de políticas de la Administración que favorezcan un crecimiento planificado.

A nivel de la organización interna hospitalaria, los modelos de gestión innovadores que potencien la cultura emprendedora favorecerán la investigación y la innovación tecnológica. Disponer de profesionales líderes con una visión asistencial, docente e investigadora y a su vez de gestión y de empresa y ubicarlos en los órganos de gobierno de los hospitales responsabilizándolos de decisiones médicas, de investigación, de inversión en nuevas tecnologías y de tipo económico en general son elementos clave para facilitar el desarrollo. Estos aspectos deben nacer de un verdadero cambio de cultura en que los equipos directivos rompan con la idea de que la investigación, la asistencia y la gestión son incompatibles y entiendan que sólo una visión conjunta y coordinada de estos ámbitos va a permitir desarrollar una asistencia de calidad que controle los costes y permita la incorporación de las nuevas tecnologías. Se trata, en definitiva, de implantar la gestión clínica.

Los líderes médicos de las organizaciones hospitalarias universitarias deben dirigir equipos que, en su conjunto y como grupo, contemplen todos los ámbitos de actuación de un hospital –asistencia, docencia, investigación y gestión-, comprendiendo que el crecimiento y la velocidad de desarrollo del conocimiento impiden que un mismo individuo pueda ser, a la vez, un líder asistencial, docente y en investigación biomédica. El modelo de los años 1950-60 en que se consideraba que el médico debía ser capaz de descubrir nuevos mecanismos biológicos y fisiopatológicos y a su vez aplicar los avances científicos al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de sus propios pacientes parece agotado 1. En consecuencia, los profesionales de los hospitales universitarios deben, cada vez más, tender a desarrollarse preferentemente en alguno de los ámbitos de actuación sin perder capacidades básicas para el resto. Para ello es clave el desarrollo de programas que capten y movilicen el talento o la implantación, por parte de las instituciones, de años sabáticos intra y extramurales.

La investigación e innovación de calidad surge de estructuras integradas por hospitales de alto nivel asistencial, centros de investigación básica y universidades. Para completar este modelo de colaboración entre los grandes hospitales universitarios, las universidades y los centros de investigación básica es necesaria la presencia de un cuarto elemento representado por el sector empresarial. La transferencia de conocimiento entre centros de investigación y empresas multinacionales líderes en los sectores de la Biomedicina y de la Biotecnología será un factor de éxito en el desarrollo futuro.

El papel de apoyo de las Administraciones es también fundamental. En primer lugar, se requiere una inversión planificada; las plataformas tecnológicas para la investigación de calidad implican grandes inversiones y debe existir un proceso de planificación y de desarrollo de las mismas en instituciones donde haya suficiente masa crítica y las bases para su óptima utilización. En segundo lugar y muy en relación con el punto anterior, las Administraciones deben tener claro que las estructuras de investigación de primer nivel tienen que cumplir unas determinadas características y articular procesos de acreditación. Un tercer aspecto importante es desarrollar marcos jurídicos menos rígidos que los actuales y liderar una política decidida de incentivos empresariales que pueda favorecer el desarrollo de las nuevas tecnologías.Y, por último, destacar la necesidad de que los sistemas de salud dispongan de Agencias de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica como instituciones transparentes en sus procesos, con independencia en su forma de trabajar, capaces de evaluar con rigor metodológico y ágiles para no convertirse en un freno al desarrollo tecnológico. La “Agency for Health Care Research and Quality (AHQR)” de los Estados Unidos, el “National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)” del Reino Unido, la “Swedish Council on Technology Assessment and Health Care” de Suecia i l”Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR)” de Canadá son modelos a tener en cuenta.

La existencia de estas Agencias en los sistemas de salud no es incompatible con su creación a nivel hospitalario; los hospitales innovadores se adelanten, en muchas ocasiones, a los sistemas nacionales de salud. Una Agencia de Promoción y Evaluación de Nuevas Tecnologías en la organización de los grandes hospitales universitarios puede contribuir a promover la innovación tecnológica, evaluar las propuestas que recibe y ponerlas en común entre diferentes áreas del hospital. Es importante para evitar las habituales situaciones de desequilibrio en las que coexisten áreas estancadas tecnológicamente por disponer de profesionales con poca inquietud con áreas muy inquietas en innovación que conllevan incorporaciones precipitadas de tecnología sanitaria poco contrastada. Este tipo de Agencia puede integrarse en unidades organizativas que desarrollen un soporte metodológico global a los investigadores y a los médicos en general. CONCLUSIONES

Los avances de las últimas décadas con la introducción progresiva de la genómica, la proteómica, la metabolómica, la farmacogenómica, la bioinformática, las nuevas técnicas de imagen y la medicina regenerativa auguran cambios muy importantes en los próximos años.

El correcto desarrollo de la investigación traslacional, es decir el traslado del laboratorio a la clínica, debe permitir que se aprovechen en la práctica clínica todas las posibilidades que surgen de la investigación básica; a modo de ejemplo, la secuenciación del genoma humano debe permitir pasar de una medicina reactiva a una medicina predictiva con tratamientos individualizados que reduzcan los efectos secundarios farmacológicos. Parece claro que la manera de desarrollar la investigación traslacional es a través de estructuras de colaboración entre hospitales universitarios, universidades y centros de investigación básica estableciendo, a su vez, alianzas con el sector empresarial. Implantar la gestión clínica con líderes médicos en los órganos de gobierno de los hospitales que dirijan equipos que desarrollen armónicamente la asistencia, la investigación, la docencia y la gestión es otro factor clave de éxito para alcanzar la innovación adecuada en biomedicina y biotecnología.

A su vez, las políticas de la Administración de acreditación de centros que cumplan las características necesarias para una investigación de calidad, de inversión planificada y de evaluación e introducción ágil de las nuevas tecnologías deben ser palancas para un óptimo desarrollo de la investigación y de la innovación.

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