La correcta comunicación de los beneficios y la generación de expectativas realistas sobre la Medicina Individualiza, basada en un mejor conocimiento del genoma humano y sus implicaciones clínicas, es esencial para optimizar la difusión de esta nueva forma de abordar los problemas de salud y, por tanto, resultará clave para avanzar en este ámbito. Así se puso de manifiesto en una reunión que congregó a periodistas de más de una docena de medios de comunicación españoles, especializados y generales, que acudieron el pasado mes de mayo en Sevilla a un seminario de comunicación en Medicina Individualizada, organizado por el Instituto Roche para las Soluciones Integrales de Salud.

Importantes expertos nacionales relacionados con la investigación biomédica, la Genética, la Oncología, la Farmacogenética y la Bioética se dieron cita en este encuentro, en el que se revisaron las implicaciones clínicas y éticas de los avances registrados en los últimos tiempos en la investigación del genoma humano.

Una relación necesaria

El periodismo científico debe aportar valor al sistema, mediante una eficiente instrumentalización de la información al servicio de las necesidades sociales, que haga visible para la sociedad la ventaja del uso de la información científica y tecnológica. Sin embargo, esto no siempre se cumple de forma rigurosa. Para Manuel Carrasco, ex Subdirector General de Investigación Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III de Madrid, “es imprescindible y necesario que se establezca una buena relación entre el periodista y el investigador”. Sin duda, añadió, “el periodismo científico es un elemento clave para una comunicación fluida entre la ciencia y la sociedad”.

Para convertirse en noticia, una información acerca de una innovación o un desarrollo tecnológico no sólo tiene que ser nueva, sino también de interés público. ¿Y qué le interesa a la gente? Fundamentalmente, todo lo que le afecta de forma directa. De ahí la importancia que se otorga a las informaciones relacionadas con la salud. El problema es que muchas veces esta información no se ofrece de forma adecuada.

Como aconsejó Manuel Carrasco, para que la difusión de noticias científicas se realice de forma correcta se debe, entre otras cosas, “crear un equipo de periodistas especializados en este tipo de información, favorecer una colaboración directa de una red de científicos especialistas en las diferentes ramas del saber, disponer de medios técnicos adecuados con la finalidad de atraer la atención de los receptores y hacer más accesible su mensaje a un público cada vez más numeroso”. Pero, además, “los nuevos descubrimientos deberían evaluarse mediante la revisión por pares, y una vez se publican los resultados deberían explicarse con rigor”.

Sin embargo, los obstáculos a superar son muchos, sobre todo por la complejidad que supone encajar mentalidades tan diferentes como la de los periodistas y los científicos, debido, quizás, a las distintas consideraciones éticas de ambas actividades profesionales. Junto a esto, se debe hacer frente al alarmismo, al tratamiento superficial de la información científica, a la difusión de las falsas ciencias o al incumplimiento de un precepto periodístico tan simple como la obligación de contrastar todos los datos dudosos o que hayan sido ofrecidos por fuentes no fiables.
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El proyecto Genoma Humano

Con objeto de ofrecer una visión global de los avances que ha experimentado el conocimiento del genoma humano en los últimos años y de incidir en sus posibles repercusiones en la práctica clínica, se contó también en este foro con la intervención de Javier Benítez, Director del Departamento de Genética Humana del CNIO.

Aproximadamente un 50% de las alteraciones que sufre el ser humano tienen un origen conocido, siendo la genética gran parte de la responsable de estos trastornos (en un 35% de los casos, sugiriéndose la existencia de cerca de 6.000 enfermedades genéticas). En base a este hecho, se puso en marcha hace más de una década el Proyecto Genoma Humano, una iniciativa internacional encaminada a trazar un mapa del genoma y a secuenciar todos los genes existentes en el genoma humana. “El diagnóstico precoz y la prevención óptima de las enfermedades de origen genético ha sido el objetivo de este proyecto”, señaló el experto del CNIO.

Este programa ha pasado por diferentes etapas, desde el diseño de mapas genéticos y físicos, hasta la secuenciación completa del ADN y, para el 2006, se espera disponer del mapa genético completo. Ahora, gracias a este esfuerzo investigador, se conocen aspectos clave de nuestro genoma. Como recordó el profesor Javier Benítez, “sabemos que hay más de 22.000 genes y 100.000 proteínas, que sólo un 5% del genoma codifica genes, y que únicamente un 0.01% de nuestro genoma varía de unos individuos a otros”.

Sin embargo, lo realmente atractivo y útil es conocer las aplicaciones que puede tener el Proyecto Genoma, ya sea para la identificación temprana de enfermedades genéticas, la utilización de tests de mutaciones, la explotación de nuevas tecnologías o el desarrollo de la farmacogenética”.

El descubrimiento de nuevas dianas o estrategias terapéuticas con estas herramientas es otra área de enorme interés y una mayoría de los fármacos que se desarrollarán en los próximos años lo harán de la mano de la farmacogenómica, tanto mediante el uso de SNPs (polimorfismos de un solo nucleótido) como del desarrollo de los chips de expresión y de la proteómica.

Lo cierto es que las aplicaciones comerciales de la tecnología genómica en el desarrollo de fármacos ya está dando sus primeros frutos. Fármacos como el ácido retinóico o Herceptin® (trastazumab) son los exponentes más sobresalientes en estos momentos de este tipo de investigación. Herceptin® (trastazumab), un anticuerpo monoclonal capaz de bloquear el receptor de un factor de crecimiento tumoral, es un claro ejemplo de desarrollo de un fármaco en base a estudios farmacogenéticos.

En el campo diagnóstico resulta especialmente interesante la proliferación de tests genéticos, que tienen beneficios y limitaciones. “Entre sus ventajas, estos test reducen los chequeos, la decisiones están bien informadas, facilitan la intervención y confirman diagnósticos; pero también tienen limitaciones, puesto que identifican la presencia de ciertas mutaciones pero, aunque éstas estén presentes, puede no desarrollarse la enfermedad, pueden no ser detectadas o puede crearse un cierto disconfort familiar”, aclaró Javier Benítez.

La Medicina Individualizada se nutre de las aportaciones que se derivan de los avances en farmacogenética, tratando de ofrecer a cada paciente una solución a medida para sus problemas de salud. Con esta forma de actuar, recalcó Javier Benítez, “se minimizan los efectos secundarios de los tratamientos y se alcanzan tasas de respuesta más altas”.
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Optimización del tratamiento

A pesar de la clásica identificación entre Farmacogenética y Farmacogenómica, son áreas de investigación diferentes. Mientras que la farmacogenética se preocupa de las interacciones genético-ambientales que determinan la respuesta a los fármacos, la farmacogenómica investiga las bases genéticas y moleculares de las enfermedades para identificar nuevas dianas terapéuticas.

Y es que el tratamiento farmacológico actual es deficiente. En datos de la OMS, sólo existe una terapia adecuada para una cuarta parte de las enfermedades; es más, se estima que utilizando un terapéutica teóricamente adecuada se produce un tercio de fracasos terapéuticos y/o efectos adversos. Especialmente preocupante es el hecho de que en un país como los Estados Unidos, en cifras del año 1994, se detectaran más de 1.8 millones de pacientes hospitalizados por reacciones adversas a medicamentos, registrándose más de 100.000 muertes por esta causa. Por eso, a juicio del profesor Julio Benítez, de la Unidad de Farmacología Clínica del Hospital Universitario Infanta Cristina (Badajoz), “es urgente mejorar la situación y, para ello, es necesario apostar por el desarrollo de la farmacogenética y la farmacogenómica y, en definitiva, por la instauración de la Medicina Individualizada”.

Uno de los campos donde más se ha progresado en los últimos años ha sido en el estudio de las vías de metabolización de los fármacos, que determinan gran parte de las reacciones de los fármacos y que inciden en su distinta actividad en unos sujetos u otros. El sistema del citocromo P450 en la especie humana es el que más ha llamado la atención, ya que a través de él se eliminan gran parte de los fármacos disponibles en este momento. El CYP450 consta de 57 genes y 33 pseudogenes, clasificados según identidad de secuencias en 18 familias y 42 subfamilias.
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El ejemplo del cáncer

El hecho de que el cáncer sea consecuencia de cambios genéticos que se producen en las células y de que, en muchas personas, se detecte una cierta predisposición genética a padecer esta enfermedad ha multiplicado el interés de los investigadores por profundizar en sus bases genéticas. En su conferencia, Miguel Urioste, responsable de la Consulta de Cáncer Familiar del CNIO, insistió en la complejidad de esta patología, en su etiología multifactorial (donde se combina la susceptibilidad genética y los factores ambientales) y en las dificultades para determinar la susceptibilidad genética de una persona a padecer cáncer (interviniendo genes de predisposición dominantes, alelos autosómicos recesivos y la herencia poligénica).

Para tratar de prevenir y limitar los efectos de los tumores hereditarios (que son sólo una pequeña proporción de todos los cánceres), se ha mostrado especialmente útil en los últimos años el denominado consejo genético. Partiendo de la identificación de familias con cáncer hereditario, el consejo genético se plantea reducir la mortalidad por cáncer, lo que se consigue a partir de una vigilancia y un seguimiento estricto, la intervención temprana, la cirugía profiláctica y/o la quimioprevención.

El consejo genético, explicó Miguel Urioste, “no sólo se basa en el estudio y la selección de familias con riesgo sufrir cáncer hereditario, sino que también incluye consejos pre-test genético y consejos post-test genético, acompañándose los resultados de estos tests con determinadas medidas preventivas y de seguimiento, y un estudio familiar continuado”.

La realización de los tests genéticos es el principal baluarte del consejo genético en cáncer. Sin embargo, como recordó el ponente, “estos tests tienen la limitación de ser laboriosos y costosos, su aplicabilidad clínica es controvertida y es difícil la interpretación (con variantes de significado desconocido)”. Pero, como no, también ofrecen importantes beneficios, ya que permiten la identificación de portadores, el seguimiento y la racionalización de las exploraciones clínicas, y el diseño de nuevas estrategias para la detección precoz de trastornos en el seguimiento”.

La detección de mutaciones en el gen BRCA, que puede conseguirse por medio de estos nuevos tests genéticos, conlleva el cumplimiento de una serie de recomendaciones prácticas. En portadoras de BRCA en mama se plantean tres opciones: vigilancia (con mamografía, exploración clínica y autoexploración, dependiendo de la edad de la paciente); quimioprevención (con tamoxifeno) o cirugía profiláctica (mastectomía). Ya en portadoras de BRCA en ovario, se plantea también la posibilidad de optar por vigilancia (eco transvaginal y determinación CA-125), quimioprevención (con contraceptivos orales) o cirugía profiláctica (salpingo-ooforectomía). Un 5-10% de los casos de cáncer de mama son hereditarios y un 15-20% son de agregación familiar. En cáncer de ovario, se considera que son de origen hereditario un 10%.

Visión práctica

Llevando algunos de los hallazgos en farmacogenética a la práctica clínica, Alfredo Carrato. Catedrático y Jefe de Servicio de Oncología Médica. Hospital de Elche (Alicante), explicó las claves para entender por qué la variabilidad genética entre los individuos condiciona una mayor susceptibilidad al cáncer o una diferencia eficacia o toxicidad derivada del tratamiento.
La mejoría en el control del cáncer debe basarse, a tenor de lo comentado por este experto, en el “aumento de conocimientos sobre la biología del cáncer (incremento de la investigación básica, traslacional y clínica), la prevención primaria (hábitos saludables, fármacos, cirugía, etc.), la prevención secundaria (screening), la mejora del diagnóstico y la mejora del tratamiento (tratamientos individualizados, administrados por profesionales bien entrenados)”.
El consejo genético ha aportado, en este sentido, bases para la mejora. Tal y como se expuso en este seminario, el consejo genético se debe ofrecer cuando existe sospecha en un individuo (por su historia familiar o personal) de susceptibilidad genética al cáncer y se dispone de una prueba genética, y es posible su interpretación adecuada. Con todo, se debe asumir que las pruebas genéticas sólo deben hacerse en el marco de una valoración integral pre- y post-estudio.

El consejo genético debe perseguir dos objetivos esenciales: reducir el riesgo de cánceres en los que la determinación genética influye en el manejo clínico y ofrecer consejo o asesoramiento a los pacientes y familiares de primer grado que lo requieran. Para el profesor Carrato, “no hay duda de que disponer de consejo genético en cáncer va a tener múltiples implicaciones positivas para el paciente y su familia: identificación de individuos y familias con alto riesgo de padecer cáncer, identificación de individuos no-portadores en familias con una mutación conocida, información al individuo y a otros miembros de su familia, disminución de la incertidumbre y ansiedad del riesgo de cáncer, apoyo psicológico, detección precoz y estrategias de reducción del riesgo; además, asegura respeto a la autonomía, confidencialidad y privacidad”.

Los ensayos clínicos, por su parte, también tienen una gran utilidad en la investigación de nuevas opciones de tratamiento en Oncología. La práctica estándar de la Medicina clínica debe estar suficientemente validada y, para ello, es fundamental el desarrollo de los ensayos clínicos, que suponen también una oportunidad para la investigación traslacional. Un ensayo clínico permite, otros beneficios, una introducción rápida de tecnología punta el nuestro Sistema Sanitario, fomenta el entrenamiento y la formación del personal, eleva el estándar de calidad asistencial y supone una mayor competitividad internacional que podría traducirse en venta de servicios.

Sin embargo, en España subsisten algunas trabas para el desarrollo de estos ensayos y, en general, para la investigación. En palabras de Alfredo Carrato, “existe una dependencia exclusiva de la Industria Farmacéutica para ensayos clínicos, siendo prácticamente nula la inversión estatal”. Por el contrario, añadió, “la investigación en nuestro país también tiene puntos fuertes: existe una excelente organización asistencial, buena formación asistencial e investigadora, buen desarrollo de los Grupos Cooperativos, aumento de oncólogos españoles en foros internacionales, incremento del número y calidad de artículos en revistas científicas sometidas a procesos de revisión independiente”.

Otro aspecto clave sobre el que incidió especialmente el profesor Carrato fue el de las inversiones en investigación. Tal y como comentó, “resulta dramático comprobar cuando se comparan varios países que existe una relación directa entre el presupuesto asignado a la Oncología y la supervivencia de los pacientes con cáncer”. En Estados Unidos se invierte el 12.7% del PIB en gasto sanitario, siendo la supervivencia media a los 5 años de los pacientes con cáncer de colon del 60%, y del 82% en el caso del cáncer de mama; en cambio, en España esta inversión es únicamente del 7.6% del PIB, con una tasa de supervivencia media del 46% en cáncer de colon y del 64% en cáncer de mama.

Controversias médico-legales y bioéticas

Pero la Medicina Individualizada también plantea importantes cuestiones legales y bioéticas. Desde un punto de vista ético, el profesor Fernando Bandrés, del Departamento de Toxicología de la Universidad Complutense y experto en legislación sanitaria, recomendó que esta nueva forma de ejercer la Medicina debe basarse en un nuevo modelo de relación con el paciente. “Esta relación debe ser deliberativa, efectuándose una ponderación de los factores para buscar la solución más adecuada”. La prudencia y la responsabilidad de médico serán imprescindibles para evitar problemas éticos, “siendo necesaria la instauración de la bioética de valores”, apostilló.

Para garantizar el cumplimiento de estas normas éticas, es precisa también una adecuada estructuración de normas jurídicas. En este sentido, Fernando Bandrés se mostró especialmente optimista, “ya que por primera vez el derecho se ha adelantado a la ciencia”.

Y es que en los últimos diez años estamos asistiendo a un gran desarrollo legislativo, normativo y reglamentario en todos los aspectos relacionados con las Ciencias de la Salud. Un punto culminante se alcanzó en el año 2000, con la entrada en vigor del Convenio de Oviedo o de Biomedicina y Derechos Humanos. Muchos asuntos de importancia ética y biomédica se encuentran recogidos en este texto normativo.

A partir de este momento, en nuestro país se produce una verdadera eclosión de leyes y normas que recogen los principios de este Convenio de Oviedo. Todo ello se une al profundo cambio social experimentado en relación con los derechos del paciente y sus familiares, los propios derechos de la colectividad y los criterios de gestión sanitaria. “Este conjunto de acontecimientos ha determinado un amplio marco legal, en aras de obtener no solo calidad asistencial sino excelencia”, aseguró el profesor Bandrés.

Desde la perspectiva legal, y aunque la Medicina Individualizada dispone de un marco normativo adecuado inicialmente para su desarrollo, existe una abundante legislación sanitaria, general y específica producida en los últimos años que requiere una regulación jurídica concreta de derechos y deberes específicos en la actividad sanitaria.

“La práctica de una Medicina personalizada necesita armonizar los conocimientos de su elevada capacidad biotecnológica con los correspondientes a las cuestiones legales, deontológicas y éticas, a fin de tomar decisiones prudentes”, propuso Fernando Bandrés. La formación de los profesionales sanitarios en estos aspectos permitirá establecer no sólo protocolos de actuación técnicamente correctos y de calidad, sino también realizar actos sanitarios acordes con la lex artis exigible. El ejercicio de la responsabilidad profesional se deberá realizar no solo en términos jurídicos, sino como capacidad de “responder” a las nuevas preguntas de la Biomedicina; ello marcaría una profunda y correcta “lex artis”.
La Medicina personalizada introduce cambios tan importantes en la atención sanitaria que requiere, según el ponente, la puesta en marcha de Unidades de Medicina Legal Hospitalaria, que entre otras muchas funciones, colaboren con los diferentes servicios hospitalarios y del área sanitaria en la resolución de los problemas legales, éticos y deontológicos.