La comunicación científica de hallazgos sobre enfermedades cuya base genética es bien conocida plantea dificultades especiales para combinar con acierto los criterios de veracidad, imparcialidad, equilibrio y responsabilidad informativa. Las deficiencias en estos aspectos se hacen más obvias en tratamientos informativos que pueden suscitar expectativas injustificadas sobre el potencial clínico de una línea de investigación, algo relativamente frecuente en la divulgación de resultados de investigación sobre genes o mutaciones genéticas asociadas a enfermedades tan complejas como el cáncer de mama.

En los artículos científicos no es sencillo delimitar enfoques que simplemente manifiestan ‘confianza’ en la utilidad de unos resultados y distinguirlos de interpretaciones de los datos ‘sesgadas’ en una determinada dirección. Dificultad similar se plantea para diferenciar entre textos que sugieren una posible utilidad o aplicación clínica de la investigación, sin plazos, y los que optan por el escenario de aplicaciones más favorable. Los tratamientos informativos menos acertados suelen exagerar la aplicabilidad clínica e inmediatez de los resultados. En determinados casos parecen responder a cierta presión por ‘vender’ expectativas ilusorias, más cercanas a la profecía que a una prospectiva fundamentada. Normalmente son el preludio para otras estrategias de persuasión orientadas a ganar apoyo económico o social de las instituciones, los inversores y el público.

Una retórica manipuladora es incompatible con las exigencias de veracidad e imparcialidad, sea cual sea su grado de sutileza. La historia y la sociología de la ciencia han aportado innumerables ejemplos para desconfiar de los postulados de objetividad y neutralidad como rasgos inherentes a la metodología científica; pero de esto no se sigue que cualquier sesgo en el tratamiento informativo resulte aceptable. El trato preferente que la revista Science dio a los artículos enviados por el equipo del coreano Hwang Woo-Suk evidencia el riesgo que supone la tendencia creciente a aplicar en el contexto de la difusión científica especializada criterios de noticiabilidad que hasta ahora se consideraban circunscritos a la prensa generalista. El refuerzo de esta tendencia a la ‘espectacularización’ de la información en el contexto de la comunicación científica no compromete sólo criterios abstractos de veracidad e imparcialidad, sino el grado de confianza que el público puede depositar en las instituciones públicas o privadas directamente implicadas en la gestión y difusión de la ciencia.

Entre la objetividad imposible y la espectacularización sujeta a múltiples conflictos de intereses existe un amplio margen para tratamientos informativos capaces de combinar elementos retóricos con finalidad persuasiva y autoexigencias éticas de “proporcionalidad contextualizada” en las valoraciones. La persona responsable de un equipo de investigadores y de la continuidad de un proyecto científico con posibles aplicaciones clínicas está obligada a difundir los resultados de su trabajo por cauces especializados, pero también a dar cuenta de su potencial e interés social en términos comprensibles para interlocutores y agentes muy diversos. En particular, tendrá que ser capaz de persuadir a los agentes con capacidad para aportar los medios que hacen posible la continuidad o viabilidad del proyecto. En este proceso deberían emplearse únicamente estrategias y recursos compatibles con las exigencias de veracidad y equilibrio que pueden sustentar la confianza y generación de expectativas razonables por parte de los demás agentes. ‘Proporcionalidad’ y ‘contextualización’ contribuyen a facilitar valoraciones de resultados parciales o preliminares en términos que no comprometan la credibilidad del investigador o de su equipo con el paso del tiempo. Del acierto en esta ponderación al comunicar datos y resultados que justifican el potencial de un proyecto depende la capacidad de un investigador para ganarse el respaldo de las instituciones científicas y la confianza del público no especializado.

El abordaje de los factores de riesgo implicados en el cáncer de mama ha sido un terreno particularmente dificultoso para un tratamiento informativo bien ponderado. Las estimaciones sobre el potencial de nuevos resultados y enfoques no deberían presentarse al margen de las evidencias disponibles sobre la influencia de las características sociodemográficas, los estilos de vida, los aspectos nutricionales y otros factores ambientales; ni estos al margen de los factores genéticos, reproductivos, antropométricos, endocrinos y hormonales exógenos. Sin embargo, la gran cantidad de estudios centrados exclusivamente en factores genéticos puede suscitar expectativas injustificadas sobre el potencial de cada nuevo gen implicado o mutación asociada, y restar importancia a los demás factores.

El descubrimiento de los oncogenes tuvo en su momento un gran impacto. Suscitó grandes expectativas de éxito en la lucha contra todo tipo de cáncer y parecía que iba a condicionar el desarrollo ulterior de la investigación oncológica. Con el tiempo se ha comprobado que los modelos teóricos propuestos inicialmente simplificaban en exceso la complejidad inherente al funcionamiento de las células cancerígenas y subestimaron el desafío que supone conocer la interacción funcional entre los miles de genes activos en cada célula y sus productos.

En abril de este año, Nature ( 446, 2007:765-770 ) publicó un trabajo importante que destacaba el papel de cuatro genes (EREG, COX2, MMP1 y MMP2) implicados conjuntamente en la metástasis del cáncer de mama al pulmón. Los autores sostenían que la acción combinada de esos cuatro genes y sus productos era suficiente para ‘orquestar’ todas las funciones implicadas en el complejo proceso de metástasis. Sugerían, además, la posibilidad de impedir la diseminación de las células tumorales al pulmón combinando algunos fármacos ya desarrollados y con capacidad para bloquear la acción de al menos dos de estos genes (un anticuerpo denominado cetuximab bloquearía la unión de EREG a su receptor [EGFR]; y, simultáneamente, el antiinflamatorio celecoxib –cuya efectividad se ha constatado en modelos animales– bloquearía la actividad de COX2). La novedad e interés de este enfoque estriba en los elementos que aporta para descartar modelos simplificadores, centrados en la idea de que uno solo de los cuatro genes, actuando en solitario, pueda ser capaz de controlar todo el proceso. Esta conclusión invita a suponer que muy probablemente fracasarán las estrategias terapéuticas centradas en bloquear la actividad de un solo gen.

Las valoraciones del interés científico y clínico de este trabajo han recibido tratamientos informativos muy dispares, descuidando en algunos casos las expectativas que puede suscitar en personas afectadas por cáncer de mama o sus familiares. A esto ha contribuido el hecho de sugerirse como remedio un simple cóctel de fármacos ya conocidos. Pero también puede haber influido una cierta falta de perspectiva que permita contextualizar el complejo papel de los factores genéticos en enfermedades multifactoriales como el cáncer de mama.

L a mera identificación de los genes implicados en una enfermedad no significa que los posibles tratamientos derivados del nuevo descubrimiento estén al caer. Incluso acompañada de un conocimiento más básico acerca de los efectos y funciones concretas de tales genes, la experiencia acumulada respecto al papel de los genes en otras enfermedades y el carácter multifactorial de los distintos tipos de cáncer (que implica de modo complejo a más niveles biológicos que el molecular) obliga a extremar la cautela en las valoraciones iniciales de cualquier presunto descubrimiento revolucionario en esta dirección. En el dominio de la genética y, concretamente, en el de las presuntas asociaciones entre genes individuales y enfermedades o fenotipos, han sido muchas las ocasiones en que no se ha conseguido contrastar resultados en principio muy prometedores ni validar modelos que, a la luz de nuevas evidencias, resultaron simplificadores en exceso.

En el marco actual, una posible limitación de ciertos enfoques podría obedecer a la dificultad para integrar en modelos consistentes la avalancha de datos aportados por la biología molecular del cáncer. Otra podríamos situarla en la tendencia a centrar muchos proyectos de investigación exclusivamente en el nivel genético, cuando desde hace años se conoce la importancia de las interacciones epigenéticas en multitud de funciones biológicas y en numerosas patologías. La búsqueda de genes implicados en los procesos que caracterizan el comportamiento de todas las células cancerígenas (división indefinida, evitar la apoptosis, ignorar las señales moleculares inhibidoras del crecimiento, angiogénesis e invasión de nuevos tejidos) puede justificar numerosos proyectos de investigación con este objetivo común; pero un tratamiento informativo equilibrado, sobre todo si está orientado a la divulgación de nuevos resultados, nunca debería ignorar el contexto amplio de estrategias y enfoques científicos complementarios.

La obligación ética de difundir información veraz puede resultar comprometida si los titulares van acompañados de una interpretación reduccionista y simplificadora sobre el papel que los nuevos genes pueden desempeñar en las fases decisivas de la metástasis y su tratamiento, a menos que se tratara de genes reguladores de toda la cascada de señales químicas y funciones necesarias para iniciar y completar el proceso, con independencia de cualquier otra variabilidad genotípica o nivel funcional. De entrada, parece poco probable que sean pocos genes -y con efectos discretos fáciles de precisar- los responsables de controlar directamente una secuencia bien combinada de procesos complejos. Cada célula puede poner en funcionamiento unos 20.000 genes, y la interacción de sus productos con otros niveles origina sistemas de extraordinaria complejidad. Se sabe también que la respuesta a los tratamientos habituales contra procesos tumorales en principio idénticos difiere notablemente en función del perfil genético y las variaciones individuales en determinados polimorfismos (SNP -un solo nucleótido- o SSLP -secuencias variables cortas que se repiten-). Aunque la investigación con modelos animales justificara aproximaciones reduccionistas, pueden transcurrir muchos años antes de que los primeros desarrollos terapéuticos basados en el nuevo conocimiento estuvieran en condiciones de pasar la fase de ensayos clínicos o incorporarse al arsenal de tratamientos experimentales.

Algunas mejoras significativas recientes en los tratamientos han sido posibles gracias a una correcta caracterización de los distintos tipos de cáncer de mama (subtipo luminal A/B, ERBB2+, basal-like y normal breast-like [cfr. Sørlie et al. 2001, PNAS, vol. 98/19:10869-10874)]). Los subtipos tienen valor pronóstico, pero también predictivo de las respuestas a tratamientos. Combinados con otros conocimientos derivados de la investigación farmacogenómica sobre las variantes genéticas responsables del proceso tumoral, estas aportaciones han sido claves para identificar predictores de eficacia y toxicidad en pacientes con cáncer de mama. Permiten, además, acelerar el desarrollo y utilización de fármacos específicos contra las dianas, más eficaces y con menor riesgo de toxicidad.

La conveniencia de analizar los nuevos resultados en la investigación oncológica desde el horizonte de posibilidades terapéuticas personalizadas abierto por la farmacogenética y la farmacogenómica se ha visto reforzada por un verdadero caudal de datos en esta dirección. El número de oncogenes conocidos supera ya los 360, y no deja de ampliarse; tampoco el de genes supresores de tumores. Se sabe que casi todos los tipos de cáncer conocidos –alrededor de cien– obedecen a múltiples mutaciones genéticas, influidas de manera compleja por el ambiente. Para terminar de complicar el panorama, se ha comprobado que el perfil genético de cada cáncer cambia con el tiempo. Ni siquiera los tumores del mismo tipo en personas distintas comparten las mismas alteraciones genéticas. A este respecto pueden resultar muy prometedores los enfoques epigenéticos en oncología (para comprender mejor los mecanismos de inactivación de genes supresores tumorales, p.ej.) y la farmacoepigenética, como ilustran bien los trabajos de Manel Esteller (Int J Cancer 119, 2006: 1164-1175; DNA Methylation, Epigenetics and Metastasis. Springer, 2005).

Incluso se está revisando el papel de las mutaciones en algunos genes tan conocidos como BRCA1, cuya asociación con la susceptibilidad al cáncer de mama y la proliferación celular era bien conocida. Este gen codifica una proteína larga, supuestamente implicada en numerosos procesos celulares. Pero el estudio de la oncogénesis BRCA1 deficiente cuestiona nociones previas sobre cómo las mutaciones supresoras modifican los fenotipos BRCA1 y contribuyen a la etiología de tumores BRCA1 deficientes. Al parecer existen mecanismos celulares que pueden compensar los efectos asociados a la deficiencia BRCA1, reparando el ADN dañado en la proliferación y la recombinación homóloga [cfr. Douglas Bishop et. al., Cancer Res 2007, 67(20):9658–65] . Se añaden, pues, nuevos elementos que complican la evaluación de coste-efectividad para programas de cribado genético con finalidad preventiva destinados a detectar mutaciones en este gen.

En definitiva, el caudal de datos moleculares disponibles y el potencial de las técnicas y métodos desarrollados inducen a suponer que cada tumor se convierte en un fenómeno único. Si esto es así, la personalización de los tratamientos para mejorar su eficacia y seguridad en el cáncer de mama se orientará no sólo a identificar poblaciones con una mejor respuesta previsible, sino a combinar este conocimiento con las peculiaridades genéticas del tumor desarrollado en cada paciente y sus interacciones epigenéticas. Previsiblemente, esto dificultaría mucho la posibilidad de obtener tratamientos eficaces de ‘talla única’ dirigidos contra la acción de un par de genes implicados en la metástasis.

Es inevitable considerar, por último, el impacto que han tenido los trabajos recientes de Robert Weinberg y su equipo (Nature 449, 2007:557-563) sobre el papel de las células troncales mesenquimales procedentes de la médula ósea en la metástasis del cáncer de mama y, probablemente, de otros muchos tipos de cáncer. Se trata de células multipotentes, con capacidad para diferenciarse en muchos tipos de tejido y reparar daños del organismo. Sus propiedades regenerativas parecen ser también las responsables de iniciar el proceso de metástasis. Al entrar en contacto con las células tumorales estimulan la secreción de una quimioquina, la CCL5, que mejora la capacidad de las células cancerosas para a salir al torrente sanguíneo y llegar por esa vía a otros órganos, donde proliferan. Lo más esperanzador de estos resultados es que esta mejora en la capacidad de movilidad, invasión y metástasis es reversible, pues depende de señalización química con CCL5 a través del receptor quimioquina CCR5. Además, pone de manifiesto la importancia del microentorno tumoral para facilitar la metástasis, puesto que puede provocar cambios reversibles en el fenotipo de las células cancerígenas.

Quizás sean demasiados elementos a tener en cuenta para un tratamiento informativo ponderado, veraz y riguroso de nuevos resultados científicos en la investigación sobre el cáncer de mama. Poco ayudan las limitaciones habituales de espacio y formato con que se trabaja en la prensa generalista. Pero la comunicación social de la ciencia especializada en medicina y salud plantea desafíos particularmente complejos por su contribución insustituible a la cultura general en materia de salud pública y su potencial para generar expectativas genuinas, no fraudulentas.

La confianza de muchos agentes sociales en las instituciones que gestionan la investigación biomédica depende, en buena parte, de la capacidad de otros para comunicar con equilibrio, responsabilidad y rigor resultados científicos a menudo muy parciales y preliminares. Sin este esfuerzo divulgador, pocos ciudadanos entenderían el potencial de las investigaciones en curso, la necesidad de incrementar los fondos para investigación oncológica y el valor de la cooperación internacional entre equipos interdisciplinares. Una divulgación científica de calidad favorece el análisis crítico de nuevos resultados y fomenta la cautela en su interpretación. Contribuye a la excelencia científica y a la alfabetización que legos y expertos necesitan para discriminar entre meras conjeturas y líneas de investigación con potencial clínico o social. Es también la base para un compromiso decidido y constante de los agentes sociales con su sistema de ciencia y tecnología. El criterio de ‘proporcionalidad contextualizada’ puede ayudar a fomentar perspectivas integradoras o sistémicas en las valoraciones de resultados científicos que, por su naturaleza, se prestan a reduccionismos y simplificaciones.

Enlaces recomendados :

1. Ética de la comunicación médica . Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, nº 6 (2002). http://www.fundaciongrifols.org/esp/publicaciones/cuadernos.asp?id=2. Incluye diversos puntos de vista sobre los desafíos de tipo ético y social que plantea la comunicación especializada en medicina y salud.

2. Comitè de Bioètica de Catalunya (2004): Consideraciones éticas en torno a la información sanitaria. Barcelona (espec. pp. 55-61). http://www.cspt.es/webcspt/CentresServeis/ccc/conectiques01.pdf. Desarrolla el alcance de algunos principios éticos en el contexto de la información sanitaria.