Casos Clínicos detalle

Ramón Colomer Bosch

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
Jefe de la sección de oncología médica.

Tomás Pascual Martínez

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
FEA oncología médica

Esta sección está supervisada por el grupo de expertos de Oncobyg. La información recogida en esta web refleja únicamente la opinión del grupo de expertos de Oncobyg, y sus recomendaciones no pretenden sustituir a las directrices de consensos de sociedades médicas o de las guías de tratamiento oncológico vigentes en la actualidad

Cáncer de mama

Tratamiento de primera línea de cáncer de mama metastásico HER 2 positivo con nab-paclitaxel, trastuzumab y pertuzumab

Descripción/ antecedentes
Mujer de 67 años, sin antecedentes personales.

Historia oncológica/ pruebas diagnósticas
Consultó por eccema en pezón de la mama izquierda de 3 meses de evolución. Se realizó biopsia de piel en noviembre de 2010 con diagnóstico de CDI de extensión pagetoide, Her2 positivo, con Ki67 40% y RRHH negativos.

Dado el resultado, se solicitó una mamografía y ecografía, apreciándose un nódulo espiculado en mama izquierda de 3 x 2 cm en CSE con retracción del pezón y adenopatías axilares de 1 cm sospechosas de malignidad (BIRADS V). Además, en la mama derecha se visualizaba un grupo de microcalcificaciones heterogéneas en intercuadrantes superiores (BIRADS IV). En la resonancia mamaria, se identificaba en la mama izquierda captación de 6,6 cm con imágenes nodulares hasta el pezón y en mama derecha captación de 2,5 cm. Se realizó biopsia de mama derecha, con resultado de carcinoma intraductal de alto grado con comedonecrosis.

Se completó estudio de extensión con TAC y gammagrafía ósea, sin evidenciarse afectación a distancia.

Con el diagnóstico de CDI de mama izquierda cT3cN1M0 Her2 positivo, RRHH negativos y carcinoma intraductal de alto grado de mama derecha, se planteó tratamiento neoadyuvante con doxorrubicina liposomal (50 mg/m2 c/21 días), Paclitaxel semanal (80 mg/m2/sem) y Trastuzumab (2mg/kg/sem). Recibiendo el tratamiento de diciembre de 2010 hasta junio de 2011. Durante el tratamiento tuvo dos episodios de neutropenia febril de foco urinario, por lo que precisó reducción de dosis al 80% y se suspendió el 6º ciclo planeado.

En junio de 2011 fue intervenida, realizándose una mastectomía bilateral y vaciamiento axilar izquierdo, junto con ganglio centinela derecho, con resultado anatomopatológico de:

- Pieza de mastectomía derecha con focos microscópicos de carcinoma lobulillar in situ sin evidencia de tumor residual y un ganglio linfático sin evidencia de infiltración.

- Pieza de mastectomía izquierda sin evidencia de malignidad ni de infiltración neoplásica en ninguno de los 34 ganglios linfáticos resecados.

Tras la cirugía, recibió radioterapia sobre la mama y cadenas ganglionares izquierdas, que finalizó en septiembre de 2011. Además, continuó trastuzumab trisemanal adyuvante, realizándose exámenes de FEVI periódicos mediante ventriculografía isotópica (MUGA). Previamente a la administración de la última dosis de trastuzumab se evidenció una reducción asintomática de la FEVI hasta el 48% (previa 57%), por lo que se suspendió su administración en noviembre de 2011.

En agosto de 2012, acudió a revisión habitual, la paciente se encontraba asintomática, el Ca 15.3 estable, y en TAC realizado unos días antes únicamente se observaba la aparición de un nódulo pulmonar de 8 mm. por lo que se decidió continuar seguimiento.

En noviembre de 2012, se realizó nuevo TC donde se identificaban varias imágenes nodulares de nueva aparición en ambos campos pulmonares, la mayor de 15 mm (figuras 1 y 2).

Figura 1 caso 2
Figura 1: aparición de metástasis pulmonares entre agosto de 2012 (arriba) y noviembre de 2012 (abajo)

Figura 2 caso 2

Figura 2: aparición de metástasis pulmonares entre agosto de 2012 (arriba) y noviembre de 2012 (abajo)

Se completó estudio con FEVI por MUGA dentro de la normalidad (54%).

Ante la recidiva pulmonar, en enero de 2013 inició tratamiento dentro de ensayo clínico PERUSE (MO28047) con Abraxane (260mg/m2) asociado a Pertuzumab (840 mg dosis de carga y 420 mg dosis sucesivas) y Trastuzumab (8 mg/kg dosis de carga y 6mg/kg sucesivas) cada 3 semanas. En marzo de 2013 la reevaluación radiológica informaba de respuesta completa de las metástasis pulmonares (figura 3). 

Figura 3 caso 2

Figura 3: desaparición de lesiones pulmonares en junio de 2013 (imágenes inferiores), comparadas con noviembre de 2012 (arriba)

Continuó con dicho tratamiento hasta completar 9 ciclos, iniciando mantenimiento con trastuzumab y pertuzumab en agosto de 2013.

En enero de 2014 la paciente presentó deterioro clínico brusco, con aumento de la disnea y ganando 4 kg en dos semanas. Se realizó estudio ecocardiográfico, objetivándose una disminución ventricular izquierda severa con FEVI del 33%. El cuadro de insuficiencia cardiaca mejoró tras el inicio de tratamiento diuréticos, betabloqueantes a dosis bajas y losartan (figura 4).

Figura 4 caso 2

Figura 4: Control de FEVI en enero de 2014.

Dado la disfunción cardiaca, se suspendió tratamiento antiHER2, con recuperación de la FEVI objetivada en los siguientes ecocardiogramas (52% y 57%). Esto permitió reiniciar el tratamiento con trastuzumab (6mg/kg) fuera de ensayo clínico cada tres semanas en mayo de 2014, tratamiento con el que se encuentra en la actualidad y en respuesta clínica completa.

Discusión / puntos clave del caso.
La evidencia sugiere que la desregulación de los ligandos y los receptores de la familia HER son importantes en la patogénesis del cáncer. La activación de los receptores HER se produce tras la unión a los ligandos, que da lugar a la dimerización del receptor y la señalización celular a través de la vía PI3-quinasa/AKT que promueve la supervivencia de las células tumorales, y mediante la vía de la proteína quinasa activada por mitógeno, que da lugar a la proliferación celular. Aproximadamente el 18-25% de los pacientes sobreexpresan HER2. A pesar de las asociaciones con otros factores pronósticos negativos conocidos, la sobreexpresión de HER2 se ha asociado de forma independiente con una supervivencia libre de enfermedad y una supervivencia global más desfavorables, en comparación con los tumores que no sobreexpresan HER2. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor HER2 y está indicado para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama HER2-positivo, tanto en el entorno adyuvante como en el metastásico. La adición de trastuzumab a quimioterapia estándar prolonga la duración de la supervivencia libre de progresión (SLP) y mejora la supervivencia cuando se administra en combinación con quimioterapia a mujeres con cáncer de mama HER2-positivo. La determinación del estado de HER2 es mandatorio ante el diagnostico de un cáncer de mama.

En el estudio CLEOPATRA, el tratamiento con pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel mejoró significativamente la SLP, en comparación con placebo en combinación con trastuzumab y docetaxel. Se observó una prolongación de la mediana de SLP, de aproximadamente 6,1 meses, de 12,4 meses en el grupo control a 18,5 meses en el grupo tratado con pertuzumab (hazard ratio para la progresión o la muerte, 0,62; IC 95% 0,51, 0,75; P<0,001). En las 88 pacientes que habían recibido quimioterapia adyuvante o neoadyuvante con trastuzumab, la mediana de SLP, era de 10,4 meses en el grupo control, en comparación con 16,9 meses en el grupo tratado con pertuzumab (hazard ratio, 0,62; IC 95%, 0,35 a 1,07).

Por otro lado, en el estudio CLEOPATRA, los casos de disfunción sistólica ventricular izquierda (de cualquier grado) se notificaron con más frecuencia en el grupo control que en el grupo tratado con pertuzumab (8,3% frente a 4,4%). Se notificó disfunción sistólica ventricular izquierda de grado 3 o mayor en el 2,8% de las pacientes del grupo control y en el 1,2% de las pacientes del grupo pertuzumab. En las pacientes en las que se realizó una evaluación posbasal de la FEVI, el 6,6% de las pacientes del grupo control y el 3,8% de las del grupo pertuzumab mostraron reducciones de 10 puntos porcentuales con respecto a la evaluación basal, que dieron lugar a valores de la fracción de eyección ventricular izquierda menores 50%.