Casos Clínicos detalle

Fernando Rivera Herrero

Responsable de la sección
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla

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Cáncer gástrico

Quimioterapia en segunda y tercera línea en cáncer gástrico avanzado HER2

Varón de 58 años, fumador de 10 paquetes/año hasta hacía 10 años. Sin otros antecedentes de interés.

En agosto del 2012 comenzó con molestias epigástricas, astenia y anorexia, y pérdida de peso (en 3 meses 9 kg). En noviembre del 2012 fue diagnosticado por endoscopia digestiva alta/biopsia y TAC de un adenocarcinoma de antro gástrico, tipo intestinal, HER2 por IHQ negativo (1+), T3N1M1 (hepáticas múltiples y bilobares). El PS era ECOG 1 y en el hemograma y bioquímica no había alteraciones destacables. El CEA era 53 mg/ml y el CA 19.9 era 675 U/ml.

En enero 2013 inició tratamiento con Oxaliplatino y Xeloda (XELOX) recibiendo hasta julio 2013 un total de 8 ciclos sufriendo neurotoxiciad g2, neutropenia g 2 y plaquetopenia g2 como toxicidades más relevantes. La clínica del paciente mejoró, en TAC alcanzó RP y los marcadores mejoraron (CEA 7,3, CA 19.9: 86). Continuó tratamiento con Xeloda sin toxicidad relevante y manteniendo la respuesta parcial hasta que en mayo de 2014 se objetivó en TAC /gammagrafía ósea progresión hepática y ósea. Presentaba de nuevo deterioro del estado general y dolor lumbar y el ECOG era 1. El hemograma era normal, en la bioquímica destacaba sólo una F. Alcalina de 192 y los marcadores se habían elevado (CEA: 38, CA 19.9: 543). En mayo 2014 se intentó un tratamiento con taxol-ramucirumab (dentro de un programa de uso expandido) mejorando de nuevo la clínica del paciente, los marcadores y alcanzando en TAC RP, y permaneciendo sin cambios la gammagrafía ósea. Mantuvo el tratamiento con taxol-ramucirumab con neurotoxicidad g2 como única toxicidad destacable hasta febrero del 2015 que se objetivó por TAC y gammagrafía ósea progresión hepática y ósea que de nuevo coincidió con empeoramiento de la clínica de dolor óseo a varios niveles y síndrome constitucional y elevación de marcadores. El ECOG era 1 y en el hemograma y bioquímica de nuevo sólo destacaba una discreta elevación de la F. Alcalina. Se inició en marzo del 2015 una tercera línea con irinotecán presentando como única toxicidad destacable diarrea g2 y mejorando de nuevo la clínica del paciente, descendiendo progresivamente los marcadores y alcanzado en TAC y gammagrafía ósea una respuesta parcial que mantiene en la actualidad (noviembre 2015).

Consideraciones sobre el caso Clínico: Se trata de un adenocarcinoma gástrico metastásico al diagnóstico que ha venido obteniendo sucesivas respuestas clínicas, respuestas parciales RECIST y periodos libre de progresión por encima de los 8 meses tanto con la primera línea de quimioterapia con XELOX (SLP 15 meses), como con la segunda línea de tratamiento con taxol-ramucirumab (SLP 9 m) e incluso con una tercera línea de quimioterapia con Irinotecán (SLP >8 m), y siempre con una toxicidad baja y manteniendo el PS por debajo de ECOG 2.

La utilidad de la segunda línea de quimioterapia (irinotecán o taxanos) en cáncer gástrico avanzado había sido explorada en tres estudios randomizados y un metaanálisis1-4 encontrándose un aumento en la supervivencia tanto con irinotecán como con taxanos.

Recientemente se ha explorado el papel ramucirumab en este contexto. Ramucirumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 anti VGFR2. Se han completado dos estudios Fase III en cáncer gástrico avanzado, segunda línea, ambos con resultados positivos: el REGARD y el RAINBOW.

En el Fase III REGARD5 se randomizaron 355 pacientes con adenocarcinoma avanzado gástrico o de la unión esófago-gástrica, en 2ª línea,  a ramucirumab o placebo. El objetivo principal era la supervivencia y se observó un incremento estadísticamente significativo en el brazo con ramucirumab (mediana 5,2 vs 3,8 m, HR 0,77, p 0,04).

El fase III RAINBOW6, se randomizaron 665 pacientes, en segunda línea a ramucirumab-paclitaxel vs placebo-paclitaxel. El objetivo primario era la Sv y se aumentó de forma significativa en el brazo con ramucirumab (mediana 9,63 vs 7.36 m, HR 0,807, p = 0.0169) y también aumentó significativamente la SLP (4,40 vs 2.86 m, HR 0.635, p < 0.0001), y la tasa de respuestas (28% vs. 16%; p = 0.0001).

Dados estos resultados, ramucirumab sólo o combinado con paclitaxel es una opción que debe ser considerada en el tratamiento de segunda línea del cáncer gástrico avanzado estando aprobado por la FDA y por la EMA. Otras posibles opciones en este contexto sin embargo, podrían ser como ya hemos mencionado las segundas líneas de quimioterapia con taxanos o irinotecán. Sería deseable disponer de biomarcadores que permitiesen una mejor selección de pacientes para los distintos tratamientos, pero aún no los tenemos, y la decisión deberá tomarse en base al estado del paciente y la agresividad de la enfermedad. En pacientes con buen estado general y enfermedad progresiva, la combinación de ramucirumb y paclitaxel parece ser la más eficaz, mientras que en pacientes con un estado eneral intermedio o enfermedad poco agresiva podrían plantearse tratamientos secuenciales con las distintas opciones disponibles en monoterapia (ramucirumab, irinotecán o taxanos).

BIBLIOGRAFÍA

1- Thuss-Patience PC, Kretzschmar A, Bichev D, Deist T, Hinke A, et al. Survival advantage for irinotecan versus best supportive care as second-line chemotherapy in gastric cancer--a randomised phase III study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO). Eur J Cancer. 2011 Oct;47(15):2306-14

2.- Kang JH, Lee SI, Lim do H, et al. Salvage chemotherapy for pretreated  gastric cancer: a randomized phase III trial comparing chemotherapy  plus best supportive care with best supportive care alone. J Clin Oncol  2012; 30: 1513–18.

 3.- Ford HER, Marshall A, Bridgewater JA, et al. Docetaxel versus active symptom control for refractory oesophagogastric adenocarcinoma (COUGAR-02): an open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013: published online Dec 10. http://dx.doi.org/10.1016/ S1470-2045(13)70549-7.

4.- Kim HS, Kim HJ, Kim SY, Kim TY, Lee KW, et al. Second-line chemotherapy versus supportive cancer treatment in advanced gastric cancer: a meta-analysis. Ann Oncol. 2013 Nov;24(11):2850-4

5.- Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, Dumitru F, Passalacqua R, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2014 Jan 4;383(9911):31-9.

6.- Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, Oh SC, Bodoky G, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014 Oct;15(11):1224-35