Casos Clínicos detalle

Fernando Rivera Herrero

Responsable de la sección
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla

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Cáncer gástrico

Cáncer gástrico con recidiva hepática, sin sobreexpresión inicial de HER-2

Descripción

Mujer de 62 años, con antecedentes de hipertensión en tratamiento con enalapril y sin otros antecedentes de interés.


Historia oncológica y pruebas diagnósticas: 

En Octubre del 2011 fue diagnosticada de un adenocarcinoma gástrico que ocupaba la curvatura menor, tipo intestinal, T3N1M0 siendo tratada con quimioterapia perioperatoria.
 Entre Noviembre del 2011 y Enero del 2012 recibió 4 ciclos de XELOX preoperatorio alcanzando respuesta parcial por TAC y en Febrero del 2012 se realizó gastrectomía total (resección R0; AP: ypT1ypN0; respuesta parcial histológica según criterios de Mandard). No sufrió complicaciones destacables en el postoperatorio y entre Abril del 2012 y Junio del 2012 recibió quimioterapia postoperatoria (3 ciclos de XELOX y el último ciclo con sólo Xeloda porque se suspendió el oxaliplatino por neurotoxicidad  G 3).

Al final del tratamiento la paciente estaba sin evidencia de enfermedad y pasó a revisiones que fueron normales hasta que en Agosto del 2013 se evidenció la existencia de una recidiva hepática (múltiples LOES en ambos lóbulos, de hasta 3 cm, sugestivas de metástasis). La paciente presentaba un dolor discreto en hiponcondrio derecho y un discreto síndrome constitucional manteniendo un PS ECOG1. No padecía neurotoxicidad residual. Al examen físico tenía una hepatomegalia de 3 cm y el resto no era destacable. El hemograma, el estudio de coagulación y la función renal eran normales. El  perfil hepático estaba discretamente alterado (Bil Total , AST y ALT normales,  F. alcalina 2xLSN y GGT 3xLSN) y tenía elevados la LDH (260) el CEA (18) y el CA 19.9 (345).
Con el juicio diagnóstico de recidiva hepática de su adenocarcinoma gástrico resecado en el 2012, se solicitó determinación de HER-2 en la pieza quirúrgica no viéndose sobreexpresión (IHQ 1+).

Dado el ILE de más de un año se le ofreció a la paciente la posibilidad de biopsiar una LOE hepática que resultaba fácilmente accesible para repetir la determinación de HER-2 y la paciente aceptó. En Septiembre del 2013 se realizó punción biopsia de LOE hepática guiada radiológicamente siendo el diagnóstico histológico de metástasis de adenocarcinoma de origen gástrico, tipo intestinal y viéndose en esta ocasión sobre-expresión de HER-2 (IHQ 2+, FISH +). En Septiembre del 2013 comenzó tratamiento con  Cisplatino-Capecitabina y Trastuzumab administrándose hasta Febrero del 2014 un total de 6 ciclos. La tolerancia fue buena presentando neurotoxicidad grado 2 al final del tratamiento como única toxicidad destacable.

La clínica de dolor y síndrome constitucional se resolvió al mes de tratamiento, el perfil hepático, la LDH y el CEA y CA 19.9 se normalizaron tras 4 ciclos de tratamiento y en TAC de Noviembre del 2013 se evidenció respuesta parcial que mantuvo en TAC de Enero del 2014. En Marzo del 2014 se suspendió el Cisplatino y la Capecitabina manteniéndose el Trastuzumab que ha mantenido hasta la actualidad (Octubre 2014). La paciente se mantiene asintomática salvo por neurotoxicidad residual G2, su ECOG es 0, el CEA y el CA 19.9 han permanecido normales y en los TACs de Marzo, Junio y Septiembre del 2014 ha mantenido la respuesta parcial.

 

Consideraciones sobre el caso Clínico: 

Se trata de un adenocarcinoma gástrico, que había sido tratado con quimioterapia perioperatoria y cirugía quedando sin evidencia de enfermedad. La paciente sufrió una recidiva sistémica (hepática) tras un ILE de año y medio y en el análisis de la pieza quirúrgica previa no mostraba sobreexpresión de HER-2 (IHQ 1+). Es controvertido si está indicado o no rebiopsiar en estos casos de metástasis metacrónicas para volver a determinar la sobreexpresión de HER-2 en los casos en que esta ha sido negativa en el primario inicial. Hay estudios que sugieren una concordancia del 95% entre el primario y las metástasis (Bozzetti, FV Negri, CA Lagrasta et al. Comparison of HER2 status in primary and paired metastatic sites of gastric carcinoma. British Journal of Cancer (2011) 104, 1372 – 1376) y no aconsejan rebiopsiar pero otros estudios ven hasta un 11% de discordancia entre primario y metástasis ganglionares y un 3% entre el tumor primario y metástasis sistémicas, y aconseja valorarlo (Cho EY, Park K, Do I, Cho J, et al.  Heterogeneity of ERBB2 in gastric carcinomas: a study of tissue microarray and matched primary and metastatic carcinomas. Mod Pathol. 2013 May;26(5):677-84).

En nuestro caso se había administrado previo a la cirugía tratamiento quimioterápico preoperatorio con respuesta parcial patológica y posible negativización patológica de los ganglios y fue sobre esta pieza sobre la que se vio una IHQ para HER-2 de sólo 1+. Fue por tanto imposible plantear revisar la sobreexpresión de HER-2 en los ganglios (no tenían tumor residual) y el tumor en primario estaba notablemente afectado por la respuesta a la quimioterapia. Esta circunstancia unida al prolongado ILE (1,5 años), que se trataba de un tipo histológico intestinal (con más frecuencia de sobreexprtesión del HER-2 que en el tipo difuso), que HER-2 no estaba sobreexpresado pero sí expresado (IHQ 1+), y que la paciente presentaba LOES hepáticas fácilmente accesibles a la punción con guía radiológica, hizo que previa discusión de pros y contras con la paciente nos decantaramos por rebiopsiar las LOES hepáticas para volver a determinar la sobreexpresión de HER-2, que en este caso sí se vio (IHQ 2+, FISH +). Se inició un tratamiento con trastuzumab y quimioterapia con buena tolerancia y excelente respuesta que se mantiene en la actualidad (más de un año de SLP).