Casos Clínicos detalle

Mariano Provencio

Jefe de Servicio
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid

Esta sección está supervisada por el grupo de expertos de Oncobyg. La información recogida en esta web refleja únicamente la opinión del grupo de expertos de Oncobyg, y sus recomendaciones no pretenden sustituir a las directrices de consensos de sociedades médicas o de las guías de tratamiento oncológico vigentes en la actualidad

Linfomas y mielomas

Composite Lymphoma: Linfoma B difuso con linfoma folicular. A propósito de dos casos

CASO 1

Mujer de 68 Años

ANTECEDENTES PERSONALES:
- Alergia a AINES (ácidos propiónicos). Tolera paracetamol y metamizol.
- HTA e Hipercolesterolemia.
- Hernia lumbar L4 y L2.
- ITUs de repetición.
- Quirúrgicos: Cistopexia, Apendicetomía, Granuloma en 2º dedo mano derecha.
- Toxicológicos: Ninguno.
- Tratamiento habitual: Valsartán/Hidroclorotiazida 600/12.5 mg, Omeprazol 20 mg/día, Metamizol 575 mg C/8 horas.

Antecedentes familiares oncológicos:
- Hermana con cáncer de ovario a los 46 años viva.
- Hermana con cáncer de colon a los 62 años, fallecida.
- Padre con cáncer de estómago a los 51 años.

HISTORIA ONCOLÓGICA:
Mujer de 68 años de edad que consultó por presentar desde octubre de 2014 dolor frontotemporal derecho y molestias oculares, persistente y sin afectación visual, por lo que se le realizó TAC craneal que evidencia un aumento de partes blandas frontal derecho (Figura 1).

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Figura 1
Se identifica tejido blando en región fronto-orbito-temporal derecha en relación con la lesión tumoral conocida.

Posteriormente para completar el estudio se realizó RM CEREBRAL (26/01/2015): Lesión sólida e infiltrativa de 64 x 16 x 77 mm de partes blandas frontales derechas que afecta al hueso frontal subyacente y techo de la órbita ipsilateral con crecimiento fundamental en fosa temporal y con afectación del músculo temporal e intracraneal extraaxial de características laminares (captación meníngea). No efecto masa intraorbitario ni afectación muscular. La lesión es homogénea en T2 y presenta captación homogénea del contraste. Lesión hipointensa en T1 en paladar duro derecho de 19 x 10x 24 mm. Resto del estudio sin alteraciones. Se estable diagnóstico diferencial con: linfoma, plasmocitoma, enfermedad IgG4, metástasis o meningioma.

Analítica al diagnóstico con LDH, B2-microglobulina, hormonas tiroideas y serología de virus normales.

Se realiza TAC toracoabdominal como estudio de extensión, sin evidenciarse enfermedad a ningún nivel, excepto por adenoma suprarrenal izquierdo de 18 mm.

Se procede a la realización de biopsia quirúrgica:
BIOPSIA LESIÓN FRONTAL: En los fragmentos remitidos se observa una neoplasia linfoide que parece tener patrón de crecimiento folicular y difuso constituida por células de origen en centro germinal (CD20+, BCL-6+, CD10+ y BCL-2+) con predominio de centroblastos. El índice de proliferación (Ki67) es del 20%. Concordante con linfoma difuso y folicular grado 3a.

LCR: Citología NEGATIVA para células malignas.

Con diagnóstico de Linfoma B difuso de célula grande tipo mixto con linfoma folicular, frontal derecho con probable afectación de paladar duro, IIEA (IPI ajustado a edad 1), inicia tratamiento de quimioterapia con esquema CHOP-R más profilaxis del SNC con citarabina intratecal el día 26/03/2015. Ha recibido 3 ciclos el último el 18/5, con mejoría completa sintomática. Ingresada tras 2º ciclo por neutropenia febril sin foco.

Se realizó TAC de control con respuesta completa (Figura 2).

La paciente continúa en tratamiento con QT, y está previsto administrar hasta el 6º ciclo.

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Figura 2
Se compara con el estudio previo de marzo de este mismo año y se observa mejoría radiológica con resolución prácticamente completa de la masa epicraneal temporal derecha. Persiste un leve engrosamiento de partes blandas con engrosamiento cutáneo.

CASO 2
Varón de 60 años.

ANTECEDENTES PERSONALES:
-HTA en tratamiento con enalapril 10 mg/día
-Hiperplasia benigna de próstata en tratamiento con dutasterida 0,5 mg.

HISTORIA ONCOLÓGICA:
El paciente consultó en octubre de 2008 en Urología por sintomatología de tracto urinario inferior de predominio obstructivo, por lo que se realizó urografía observándose un desplazamiento craneal del riñón izquierdo y anterior del uréter sin signos de infiltración. Se solicitó realizó a continuación TAC observando: masa retroperitoneal sólida izquierda homogénea con discreto realce tras contraste, que desplaza estructuras adyacentes, compatible con conglomerado adenopático por probable proceso linfoproliferativo como primera posibilidad diagnóstica, adenopatías patológicas retroperitoneales y mesentéricas. (Figura 1)

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Figura 1
Se objetiva en retroperitoneo izquierdo una masa de 16 x 10 x 10.5 cm. (L x Tx AP) polilobulada, homogénea y con discreto realce tras la administración de contraste. Dicha lesión desplaza el uréter lateralmente y al riñón y los vasos renales cranealmente. La aorta se encuentra desplazada medialmente, sin que se objetiven signos de infiltración de los vasos. Adenopatías patológicas en hilio renal derecho, interaortocavas, precavas, mesentéricas (con afectación y trabeculación de la grasa que rodea vasos mesentéricos y raíz de mesenterio). La de mayor tamaño se sitúa en hilio renal derecho (5 x 2,5 cm) 

El paciente se encontraba sin fiebre, astenia, pérdida de peso, anorexia, sudoración ni hallazgos a la exploración física.

Se realizó punción-biopsia de masa retroperitoneal confirmándose el diagnóstico de LINFOMA B (DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES Y FOLICULAR GRADO 3A), CD 20+, Bcl2+, Bcl6+. Sobreexpresa p53 y tiene un índice de proliferación Ki67 del 35%. No se observa traslocación/reordenamiento de BCL6, BCL2 ni c-Myc en la muestra estudiada. Se detectan copias extra de BCL2, BCL6 y c-Myc en la mayoría de las células tumorales (polisomia). Policlonalidad para CDR2 y CDR3. (Nota: La ausencia de monoclonalidad no descarta la presencia de Linfoma de célula B. Aproximadamente un 25% de los casos diagnosticados de LBDCG no muestran clonalidad para CDR2 y CDR3, debido a la presencia de hipermutaciones somáticas).

La biopsia de médula ósea fue normal.

Con el diagnóstico de LINFOMA B (DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES Y FOLICULAR GRADO 3A), CD 20+, Bcl2+, Bcl6+, con afectación retroperitoneal y mesentérica, se inició tratamiento con R-CHOP x 6 ciclos hasta marzo 2009, obteniendo respuesta parcial. (Figura 2)

Figura 2
Respuesta prácticamente completa con desaparición de la masa previamente descrita y persistencia de adenopatías retroperitoneales paraaórticas e hiliares renal izquierdo sin cambios significativos. 

Desde entonces el paciente se encuentra sin evidencia de progresión, y persistencia de imágenes residuales retroperitoneales.

DISCUSIÓN DE LOS CASOS:
El término "composite lymphoma” se refiere a la presencia de dos o más linfomas morfológicamente y inmunofenotípicamente distintos en un solo sitio anatómico. Su presentación es rara (1-4.7% de los linfomas). Los linfomas compuestos que constan de tres tipos de linfomas distintos son aún más raros. Varias combinaciones de linfomas han sido publicadas con el nombre de "composite lymphoma”, la mayoría de dos formas de linfoma no-Hodgkin como el linfoma de células grandes y pequeñas.

El tratamiento de estos casos va dirigido hacia el control del componente de alto grado.

En la era pre-rituximab, la supervivencia de los pacientes con linfoma folicular (LF) 3 con componente de alto grado es similar a la de los pacientes con linfoma difuso (DLBCL)1. Los pacientes con DLBCL que se presentan con componente de bajo grado asociado tienen también similar supervivencia a los DLBCL de novo2.

En la era rituximab, estos datos no están confirmados. En una revisión retrospectiva de 59 pacientes con LF y con presencia de DLBCL coexistente, se comparó su pronóstico con un grupo control de 223 pacientes con LF y 285 con DLBCL, vistos entre 2001 y 20103. Todos los pacientes de la serie, menos uno, fueron tratados con R-CHOP.

83% obtuvieron respuesta completa, y un 37% recayeron. Con una mediana de seguimiento de 5,4 años, la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión fueron 83 y 64%, respectivamente En los 41 pacientes con LF 1-3a y DLBCL coexistente, la respuesta completa fue del 80% y la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión fueron 84 y 60%, respectivamente. En los 18 pacientes con LF 3b y DLBCL coexistente, la respuesta completa fue del 89% y la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión fueron 82 y 72%, respectivamente.

En 22 de los pacientes que recayeron, las histologías fueron: 5 DLBCL, 4 LF, y 1 linfoma de Hodgkin. El pronóstico de esta serie de pacientes fue estadísticamente peor que el de la serie de pacientes con LF y con DLBCL. La supervivencia global a 5 años fue del 83% para los pacientes con LF/DLBCL, del 91% para los pacientes con DLBCL y del 97% para los paciente con LF. La supervivencia libre de progresión no fue diferente entre estos pacientes.

En conclusión, los pacientes con LF/DLBCL presentan peor supervivencia en la era rituximab.

Notas
1) Turbatu A, Stoian M, Brezean I, Stoica VC, Colita A, Dobrea C, State N, Ionescu C, Ivanescu AM, Oprea M, Ghimici C, Lupu AR. Composite diffuse large B-cell lymphoma and follicular B-cell lymphoma - case report and review of literature. Maedica (Buchar). 2014 Jun;9(2):204-9.

2) Hans CP, Weisenburger DD, Vose JM, Hock LM, Lynch JC, Aoun P, Greiner TC, Chan WC, Bociek RG, Bierman PJ, Armitage JO. A significant diffuse component predicts for inferior survival in grade 3 follicular lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood. 2003 Mar 15;101(6):2363-7.

3) Ghesquières H, Berger F, Felman P, Callet-Bauchu E, Bryon PA, Traverse-Glehen A, Thieblemont C, Baseggio L, Michallet AS, Coiffier B, Salles G. Clinicopathologic characteristics and outcome of diffuse large B-cell lymphomas presenting with an associated low-grade component at diagnosis. J Clin Oncol. 2006 Nov 20;24(33):5234-41.