Casos Clínicos detalle

Mariano Provencio

Jefe de Servicio
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid

Esta sección está supervisada por el grupo de expertos de Oncobyg. La información recogida en esta web refleja únicamente la opinión del grupo de expertos de Oncobyg, y sus recomendaciones no pretenden sustituir a las directrices de consensos de sociedades médicas o de las guías de tratamiento oncológico vigentes en la actualidad

Linfomas y mielomas

Linfoma B cutáneo tipo pierna (Leg Type).

Varón de 67 años.

Antecedentes Personales:
- Hipertensión arterial en tratamiento con bisoprolol/hidroclorotiazida 10 mg/25 mg al día.
- Hiperuricemia en tratamiento con alopurinol 150 mg al día.

Antecedentes Familiares
- Padre: melanoma.

Historia Oncológica:

El paciente consulta por lesión eritematosa sobre región mamaria derecha, dura, no pruriginosa ni dolorosa (figura 1). No refería otra sintomatología. No fiebre, pérdida de peso, no adenopatías palpables. A la exploración destacaban dos lesiones tipo placa sobre mama derecha, ambas en intercuadrantes internos, la más grande de 4 cm y la más pequeña, inferior, de 2 cm, no ulceradas. Es derivado a Dermatología, donde se biopsia la lesión: “infiltración difusa en la dermis superficial y profunda por una población linfocitaria de células grandes con núcleos vesiculosos con uno o más nucléolos y citoplasma amplio.” En el estudio inmunohistoquímico estas células expresan CD20, BCL2 y FOXP1. Parte de ellas además son positivas para cMYC y MUM1. Parte de las células muestran diferenciación de células de centro folicular con expresión de BCL6 aunque CD10 y centerin son negativas. CD138 y CD30 son negativos. Se identifica una población de células T acompañante que expresa CD3.

fig1_caso2_linfomas

Figura 1
Lesiones cutáneas eritematosas en región mamaria


DIAGNÓSTICO ANATOMOPATÓGICO:
biopsia de piel con LINFOMA DE CÉLULAS B DIFUSO DE CÉLULA GRANDE TIPO "PIERNA".

POLICLONALIDAD para el gen TCR Gamma.
MONOCLONALIDAD para la región CDR2 y CDR3 de la IgH.
NO TRASLOCADO (negativo) para la sonda LSI MYC (8q24). Se observa traslocación en un 5% de las células.
NO TRASLOCADO (negativo) para la sonda LSI Bcl2 (18q21). Se observa traslocación en un 10 % de las células.
Se observa traslocación en un 17-18% de las células para la sonda LSI Bcl6 (3q27) Dual Color Break Apart de Abbott Molecular. Se observa amplificación del gen (3-4 copias del gen por células).

En la analítica destacaba LDH (lactato deshidrogenasa) elevada (1250 UI/l)
Biopsia de médula ósea: Médula hematopoyetica con cambios reactivos, sin infiltración neoplásica
A continuación se realizó estudio de extensión con PET-TC (figura 2):

fig2_caso2_linfomas

Figura 2
PET-TC al diagnóstico: Gran conglomerado adenopático a nivel de retroperitoneo y mesenterio que desplaza vasos y asas intestinales sin infiltrarlos, lo que sugiere como primera posibilidad linfoma. 

Imagen de captación focal cutánea/subcutánea en cuero cabelludo, en región parietal izquierda, de 0,7x1,7cm; SUV 17,8, sugerente de malignidad.

Captación patológica en amígdala palatina izquierda, que se encuentra aumentada de tamaño con SUV 23,2. Adenopatías cervicales izquierdas, a nivel retrofaringeo y en niveles IIA, IIB, III y IV, la más significativa de 2,5x1,7cm; SUV 20,6 en nivel IIA, sugerentes de malignidad. Lesiones cutáneas en región mamaria derecha, a nivel de los cuadrantes superiores, la más significativa en cuadrante supero-interno de aproximadamente 3,6cm; SUV 9,2. Masa retroperitoneal paraaórtica izquierda, de aproximadamente 4,3x5,9cm; SUV 28,8. Captación patológica focal en calcáneo izquierdo de aproximadamente 2,5cm; SUV 9,7 sugerente de malignidad

Conclusión: Hallazgos sugerentes de malignidad en conglomerado adenopático retroperitoneal, adenopatías cervicales, afectación de amígdala palatina izquierda, lesiones cutáneas y en calcáneo izquierdo.

Con el juicio diagnóstico de linfoma B difuso de célula grande tipo "pierna", estadio IV. IPI 4 (edad >60 años, estadio IV, afectación extranodal, LDH elevada), se inició tratamiento mediante esquema R-CHOP.

Evolución médica:
Se han administrado 6 ciclos y en PET-TC de reevaluación, se objetiva respuesta completa (figura 3).

fig3_caso2_linfomas

Figura 3
PET-TC tras la administración de 6 ciclos de R-CHOP: respuesta completa.

DISCUSIÓN.
El linfoma cutáneo primario difuso de células grandes-tipo pierna (LCPDCG-TP) es un linfoma de grado intermedio que supone solo el 1-3% de todos los linfomas cutáneos, y el 10-20% de los linfomas cutáneos primarios de células B (LCPCB)1.

Los principales tipos de linfoma primario cutáneo de células B son el linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal, el linfoma primario cutáneo centrofolicular y el LPCDCBG-TP. Este último tiene un curso más agresivo, con una supervivencia de un 50% a los 5 años.

Es más frecuente tras la sexta década de la vida. Se presenta como nódulos, tumores o placas infiltradas, con predilección en las extremidades inferiores y el tronco2.

Hay que establecer el diagnóstico diferencial con el linfoma primario cutáneo centrofolicular y el linfoma difuso de células con afectación cutánea.

Morfológicamente se muestra como un infiltrado difuso de células B grandes, centroblastos, or immunoblastos, que suelen expresar CD20, CD79a, BCL-2, MUM1/IRF4m, e IgM intracitoplásmica3. Los estudios de clonalidad suelen ser positivos para CDR3 de la IgH.

La enfermedad se caracteriza por frecuentes recaídas y diseminación extracutánea. La supervivencia a los 5 años es del 40-60%4. El tratamiento recomendado es R-CHOP seguido de radioterapia, según el estadio5.

REFERENCIAS
1. Senff NJ, Hoefnagel JJ, Jansen PM, et al. Reclassification of 300 primary cutaneous B-cell lymphomas according to the new WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas: comparison with previous classifications and identification of prognostic markers. J Clin Oncol. 2007;25(12):1581–1587

2. Grange F, Beylot-Barry M, Courville P, et al. Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type: clinicopathologic features and prognostic analysis in 60 cases. Arch Dermatol. 2007;143(9):1144–1150.

3. Koens L, Vermeer MH, Willemze R, et al. IgM expression on paraffin sections distinguishes primary cutaneous large B-cell lymphoma, leg type from primary cutaneous follicle center lymphoma. Am J Surg Pathol. 2010;34(7):1043–1048.

4. Hallermann C, Niermann C, Fischer RJ, Schulze HJ. Survival data for 299 patients with primary cutaneous lymphomas: a monocentre study. Acta Derm Venereol. 2011;91(5):521–525.

5. Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH, et al. (2008) European Organisation for Research and Treatment of Cancer and International Society for Cutaneous Lymphoma consensus recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 112:1600–1609.