Casos Clínicos detalle

Alfonso Berrocal

Doctor en medicina. Servicio de Oncología Médica
Hospital General de Valencia

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Tumores del Sistema Nervioso Central

Glioma multiforme con progresión tras tratamiento con temozolomida

Antecedentes personales

Se trata de un paciente de 38 años de edad sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés que consultó en Marzo de 2013 por cuadro de pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo y cefalea.

Historia oncológica
Se realizó IRM cerebral que demostró una tumoración de 30 mm de diámetro máximo temporal profunda que progresa por el haz arcuato y longitudinal inferior bordeando mesencéfalo e infiltrando y progresando a través del esplenio del cuerpo calloso. El aspecto es abigarrado con captación de contraste intensa y mamelonada y áreas de necrosis. Se objetiva herniación subfalciana de 6 mm. El estudio espectroscópico demuestra una ausencia prácticamente total de N-acetil-aspartato y una marcada elevación de la colina.
Considerado irresecable en el comité de Neurooncología se decidió realizar una biopsia abierta que confirmó la sospecha diagnóstica de glioblastoma multiforme.  Dado que se realizó exclusivamente biopsia de decidió realizar una radioterapia paliativa asociándose temozolomida concomitante y posterior adyuvancia con este fármaco.
La tolerancia a la temozolomida fue buena presentando como única toxicidad una elevación de transaminasas grado II que no obligó a modificar tratamiento.
En Julio 2013 tras el tercer ciclo de adyuvancia con temozolomida ingresó por deterioro del nivel de consciencia, aumento de la hemiparesia izquierda y alteraciones visuales. En el TAC realizado en Urgencias se objetivaba un crecimiento de la tumoración con marcado edema vasogénico (fig. 1). Se solicita determinación de la metilación de MGMT que no es metilada justificando la escasa eficacia de temozolomida y contribuyendo a confirmar la progresión en lugar de pseudoprogresión.
Se decide iniciar tratamiento paliativo con bevacizumab a dosis de 10 mg/kg cada 15 días en monoterapia que comienza en Julio de 2013 con mejoría sintomática importante de la paresia y del nivel de consciencia. Tras cuatro ciclos en IRM se constata una reducción del edema vasogénico si bien la tumoración no ha experimentado cambios significativos. En octubre de 2013 tras 9 ciclos de bevacizumab se constata progresión de la tumoración con minimo edema cerebral por lo que inicia tratamiento sintomático exclusivo falleciendo un mes después. 

Conclusiones
Los pacientes diagnosticados de glioblastoma multiforme en los que solo se puede realizar una biopsia son los pacientes de peor pronóstico. En el ensayo de Stupp el número de pacientes de estas características fue pequeño por lo que las conclusiones no pueden ser definitivas pero al comparar esta población con la que si fue resecada hay una diferencia significativa de supervivencia. En este paciente además confluía un segundo factor pronóstico adverso que es la ausencia de metilación del gen de MGMT lo que otorga a la célula tumoral resistencia a los fármacos antitumorales de tipo alquilante como es el caso de la temozolomida. Estos factores fueron los responsables de la mala evolución del paciente con el tratamiento de primera línea.
En segunda línea no existe un tratamiento unánimemente aceptado para estos pacientes. La FDA aprobó bevacizumab ya que en esta situación produce una elevada tasa de respuesta y mejoría sintomática y un aumento de la supervivencia libre de progresión. Se ha discutido si la respuesta es real o aparente por las alteraciones de barrera hematoencefalica que produce el bevacizumab pero lo cierto es que como en nuestro caso el edema vasogenico se ve significativamente reducido con mejoría del paciente.



Figura 1: TAC que muestra progresión de la tumoración con importante edema vasogenico y herniación subfalciana.

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Figura 2: Progresión al tratamiento con bevacizumab en la que se aprecia el control del edema cerebral.

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