Cáncer de mama

Ramón Colomer Bosch

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
Jefe de la sección de oncología médica.

Tomás Pascual Martínez

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
FEA oncología médica

Esta sección está supervisada por el grupo de expertos de Oncobyg. La información recogida en esta web refleja únicamente la opinión del grupo de expertos de Oncobyg, y sus recomendaciones no pretenden sustituir a las directrices de consensos de sociedades médicas o de las guías de tratamiento oncológico vigentes en la actualidad.

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Rutinarios
Receptores de estrógeno
Receptores de progesterona
HER-2
Recomendable
Plataforma de expresión génica: ONCOTYPE®
Plataforma de expresión génica: MAMMAPRINT®
Ki-67 (*)
Grado Tumoral
Plataforma de expresión génica: PAM 50®
Plataformas de expresión génica: Endopredict®
uPA/PAI 1(2) **
Determinación de BRCA en línea germinal.
Investigación
ADN/ploidía determinada mediante citometría de flujo
Topoisomerasa II, p27 y p21
Ciclina E
P53
Catepsina D
Proteómica
Infiltrado linfoplasmocitario (TILs)
CYP2D6
CTCs
ESR-1

(*) Ki-67 está analizado, en conjunto, con otros marcadores de proliferación. Según la recomendación de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), no se deben emplear para la toma de decisiones.
(**)uPA/PAI 1: urokinase plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor 1. Validado pero poco utilizado en nuestro medio.

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Novedades en el Biomarcador

Receptor de estrógeno

Se recomienda prolongar el uso de tamoxifeno de 5 a 10 años en pacientes premenopáusicas o perimenopaúsicas que hayan cumplido 5 años de tratamiento.


Plataforma de expresión génica: ONCOTYPE®


Ver laboratorios que utilizan estas técnicas

Plataforma de expresión génica: ONCOTYPE®

El explosivo crecimiento de la biología molecular adquirido en los últimos años, y especialmente la tecnología basada en microarrays (matriz sobre un sustrato sólido que permite analizar grandes cantidades de material biológico como el DNA o RNA) con el análisis simultáneo de cientos de miles de genes, ha permitido la oportunidad de delinear un exhaustivo y completo perfil de las características del cáncer de mama. En función del perfil de expresión de genes, es posible definir firmas genéticas con un significado pronóstico; es decir, que permitan identificar pacientes con un riesgo significativamente aumentado de recaída y/o predictivo o, lo que es lo mismo, que definan una población de pacientes que se beneficien más de un tratamiento determinado.


Método de determinación

Hay dos formas de realizar perfiles moleculares usados en laboratorios: análisis no supervisados y supervisados. Los no supervisados (sin hipótesis previa) permiten examinar el patrón de expresión génica y refleja las diferencias inherentes biológicas. Los análisis supervisados son los que tienen grupos de genes designados para diferenciar tumores con un objetivo clínico definido. Además, están los análisis semisupervisados q los datos de expresión génica y los datos clínicos, y así los datos clínicos son usados para identificar una lista de genes que se correlacionan con las variables clínicas de interés.

Estas técnicas de análisis de perfiles genéticos (y sus posteriores equivalentes inmunohistoquímicos) han dado lugar a dos tipos de estudios: aquellos que utilizan los perfiles genéticos para predecir la evolución de la enfermedad (valor pronóstico) y aquellos otros que han descrito una nueva taxonomía molecular con implicaciones diagnósticas y terapéuticas (valor predictivo).


Actualmente existen más de 100 perfiles génicos desarrollados, los más conocidos son los siguientes (tabla 1). 

tabla1_mama

Tabla 1: Características de los perfiles génicos con valor pronósticos más utilizados34. *RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; **No disponibles actualmente en España. 


Oncotype®
Definición

Oncotype® es un test que valora mediante RT-PCR la expresión de 21 genes, 16 relacionados con el cáncer de mama y cinco genes de referencia, en el ARN obtenido de tejido tumoral en parafina. El nivel de expresión de los genes es manipulado posteriormente mediante una fórmula matemática empírica de la que se obtiene un valor que se denomina recurrence score, que a su vez define un riesgo de recaída.


Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo

El test se desarrolló y validó en pacientes con cáncer de mama en estadios I-II sin afectación ganglionar y con expresión positiva de RE que recibieron tamoxifeno (ensayo NSABP B-14)35, lo que permitió clasificar a las pacientes en tres grupos pronóstico según el RS (recurrence score): Riesgo bajo (RS <18); riesgo intermedio (RS = 18-30), y riesgo alto (RS ?31). El test fue un factor pronóstico significativo para la supervivencia en el análisis multivariante.

El estudio inicial de este test, de forma retrospectiva, en 651 pacientes incluidas en el estudio NSABP-20, demostró que aquellas con RS bajo no se beneficiaban de la asociación de quimioterapia tipo CMF al tamoxifeno, mientras que las pacientes con RS alto obtenían un alto beneficio de asociar CMF. Aquellas con riesgo intermedio no parece que obtuvieran un beneficio significativo, aunque tampoco se podía excluir que lo tuvieran.

OncotypeDX también se ha estudiado en una serie de 1231 pacientes con RE y/o RP positivo que participaron en el ensayo clínico ATAC que comparó terapia adyuvante con tamoxifeno, anastrozol o una combinación de ambos. En este estudio, OncotypeDx mantuvo su capacidad de discriminación pronóstica tanto en pacientes con ganglios negativos como positivos, y tanto en pacientes tratadas con tamoxifeno como con anastrozol36.

Un análisis intermedio del estudio TAILORx37 mostró una validación prospectiva del test OncotypeDx, aunque introdujo de manera notable unos valores de corte completamente distintos que los usados comercialmente. El 99% de las pacientes con un Recurrence Score bajo (de 0 a 10) siguen libres de recaída de cáncer de mama tras cinco años de tratamiento, sólo con terapia hormonal. Hasta el momento sólo se han presentado los resultados del 16% de las pacientes que participaron en TAILORx, el subgrupo con un RS de 10 o menos. Aproximadamente el 67% de los pacientes incluidos en el ensayo tuvo una puntuación de rango medio, de 11 a 25 y fueron asignados al azar para recibir quimioterapia más terapia hormonal o tratamiento hormonal sólo.

Otros estudios en curso (RxPONDER37 y OPTIMA38) están evaluando si la quimioterapia adyuvante es beneficiosa en pacientes con cáncer de mama RE positivo HER2 negativo con ganglios linfáticos axilares positivos y una RS de 25 o menos. 

ASCO recomienda el uso de OncotypeDx exclusivamente para pacientes con tumores RE+ y sin afectación ganglionar30, no así en casos HER2+, triple negativo o con ganglios positivos. 

 
Recomendación
OncotypeDx puede ser una herramienta útil para evitar administrar quimioterapia en pacientes con cáncer de mama RE+ sin afectación ganglionar, en las que existan dudas de la administración de quimioterapia. 

 


Referencias bibliográficas.

30. Harris L, Fritsche H, Mennel R, Norton L, Ravdin P, Taube S, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(33):5287-312.

35. Paik S, Tang G, Shak S, Kim C, Baker J, Kim W, et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2006;24(23):3726-34.

36. Dowsett M, Cuzick J, Wale C, Forbes J, Mallon EA, Salter J, et al. Prediction of risk of distant recurrence using the 21-gene recurrence score in node-negative and node-positive postmenopausal patients with breast cancer treated with anastrozole or tamoxifen: a TransATAC study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2010;28(11):1829-34.

37. Wong WB, Ramsey SD, Barlow WE, Garrison LP, Jr., Veenstra DL. The value of comparative effectiveness research: projected return on investment of the RxPONDER trial (SWOG S1007). Contemp Clin Trials. 2012;33(6):1117-23.

38. Bartlett J, Canney P, Campbell A, Cameron D, Donovan J, Dunn J, et al. Selecting breast cancer patients for chemotherapy: the opening of the UK OPTIMA trial. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2013;25(2):109-16.