Cáncer de mama

Ramón Colomer Bosch

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
Jefe de la sección de oncología médica.

Tomás Pascual Martínez

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
FEA oncología médica

Esta sección está supervisada por el grupo de expertos de Oncobyg. La información recogida en esta web refleja únicamente la opinión del grupo de expertos de Oncobyg, y sus recomendaciones no pretenden sustituir a las directrices de consensos de sociedades médicas o de las guías de tratamiento oncológico vigentes en la actualidad.

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Rutinarios
Receptores de estrógeno
Receptores de progesterona
HER-2
Recomendable
Plataforma de expresión génica: ONCOTYPE®
Plataforma de expresión génica: MAMMAPRINT®
Ki-67 (*)
Grado Tumoral
Plataforma de expresión génica: PAM 50®
Plataformas de expresión génica: Endopredict®
uPA/PAI 1(2) **
Determinación de BRCA en línea germinal.
Investigación
ADN/ploidía determinada mediante citometría de flujo
Topoisomerasa II, p27 y p21
Ciclina E
P53
Catepsina D
Proteómica
Infiltrado linfoplasmocitario (TILs)
CYP2D6
CTCs
ESR-1

(*) Ki-67 está analizado, en conjunto, con otros marcadores de proliferación. Según la recomendación de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), no se deben emplear para la toma de decisiones.
(**)uPA/PAI 1: urokinase plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor 1. Validado pero poco utilizado en nuestro medio.

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Novedades en el Biomarcador

PAM 50


RECEPTOR DE ESTRÓGENO Y RECEPTOR DE PROGESTERONA

Métodos de medición

Existen cuatro metodos de determinacion de la expresion del receptor de estrogeno (RE) y progesterona1:

  • Bioquimica.
  • Inmunohistoquimica (IHC).
  • Inmunofluorescencia.
  • Reacción en cadena de la polimerasa en transcripción reversa (RT-PCR) utilizando la plataforma de determinación de la expresión de 21 genes (OncotypeR).

La técnica recomendada es la IHC. Ademas, existe una alta tasa de correlación entre la determinación de la expresión del RE por IHC entre el laboratorio local y la determinación en un laboratorio central.

RUTINARIOS
RECEPTOR DE ESTRÓGENO (RE) Y RECEPTOR DE PROGESTERONA (RP)
La determinación de la expresión de los receptores hormonales es un factor fundamental en la evaluación del cáncer de mama. El estado del RE y RP aporta un valor pronóstico favorable, aunque actualmente el mayor valor clínico de su determinación es evaluar la probabilidad de que un paciente responderá a terapias hormonales (valor predictivo), tanto en enfermedad temprana como en enfermedad avanzada1.

Métodos de medición
Existen los siguientes métodos de determinación de la expresión del RE y RP2: inmunohistoquímica (IHC), bioquímica de carbono-dextrano, inmunofluorescencia y reacción en cadena de la polimerasa en transcripción reversa (RT-PCR), directamente o utilizando una plataforma de determinación de la expresión de genes.

Normalmente los receptores hormonales se determinan por IHC, considerándose los demás métodos inferiores a éste. Este método es fiable cuando se realiza por personal con experiencia. Ha habido varios informes que indican que la fiabilidad de la determinación de RE y RP puede variar mucho de un laboratorio a otro. Esta variabilidad inter-laboratorio puede ser atribuida a la diversidad de anticuerpos, técnicas y diferentes métodos de interpretación3.

En cuanto al informe del estado de los receptores hormonales, suele definirse según el porcentaje de núcleos que tiñen positivo (los valores van de 0% a 100%). Algunos autores prefieren utilizar sólo los términos de positivo o negativo. En la actualidad se considera positivo cuando es >1% en el caso del RE y >1% (o >10%, según algunos autores) en el caso del RP. El informe debe incluir también la intensidad de la tinción (débil, moderada, o intensa).

Wilbur y Kinsel4, recomendaron un método semi-cuantitativo de informe conocido como “HSCORE”. Este método es sencillo, se realiza con microscopio de luz convencional, se basa en el porcentaje de núcleos positivos y la intensidad de la tinción, la fórmula es la siguiente: HSCORE = % de núcleos teñidos intensamente x 3 + % de núcleos teñidos moderadamente x 2 + % de núcleos teñidos débilmente x 1. El resultado va desde 0 hasta 300, este método ha mostrado correlación con los resultados cuantitativos del método bioquímico, que era el estándar en 1989.

Otros método extendido para cuantificar los receptores hormonales es el score de Allred5. Este sistema semi-cuantitativo consiste en un score de proporción que representa la proporción estimada de las células positivas para la expresión de RE (con un rango de 0 a 5) y un score de intensidad que representa el promedio de intensidad de las células positivas (con un rango de 0 a 3). El índice de proporción y de intensidad son sumados para obtener el score total (que oscila entre 0 y 8).

Se puede utilizar cualquier método, siempre que esté claro en el informe cuál es el punto de corte empleado para considerar positivos o negativos los receptores hormonales. Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo.

Los receptores hormonales (de estrógeno y progesterona) deben determinarse en todas las pacientes con carcinoma de mama invasivo, tanto en el tumor primario, al diagnóstico de la enfermedad, como (si es posible) en las metástasis en caso de que la paciente tenga una recaída posterior biopsiable.

Desde el trabajo de Barbara Mason et al en 19836 en el que se determinó la expresión de RP y RE de todos los cánceres de mama incidentes entre 1976 y 1980 de la ciudad de Auckland (1.136) se acepta la importancia clínica de la positividad de la expresión de RE y RP; en este estudio se constató que cuando ambos receptores eran positivos, existía una supervivencia significativamente mayor que cuando eran negativos; dicho efecto se probaba en ausencia de los tratamientos hormonales existentes hoy en día para bloquear la actividad replicativa inducida por esteroides femeninos.

La expresión del receptor de estrógenos y progesterona permite identificar a las pacientes que se benefician de un tratamiento hormonal tanto en el contexto adyuvante como en la enfermedad metastásica. Todas las terapias endocrinas actúan sobre la vía de señalización del RE. La vía de RE puede ser modificada, ya sea por estrategias que actúan sobre el propio receptor (por ejemplo, moduladores selectivos de RE , tales como tamoxifeno, o potente antagonistas que pueden degradar el receptor, tales como fulvestrant), o por enfoques que privan al receptor del estrógeno (por ejemplo, inhibidores de la aromatasa y la ablación ovárica). Es bien aceptado que la medición de los niveles de RE y RP en pacientes puede seleccionar aquellos tumores con más probabilidades de beneficiarse de agentes hormonales.

Aproximadamente del 30 al 40% de las pacientes con cáncer de mama metastásico con expresión de RE responderán a la primera terapia hormonal, y otro 20% experimentaran una estabilización de su enfermedad7-9. La terapia hormonal es relativamente poco tóxica y la respuestas puede durar muchos años en algunos pacientes con enfermedad metastásica.

También sabemos que la terapia hormonal adyuvante puede reducir a la mitad la tasa de recurrencia de los pacientes con cáncer de mama RE positivos10. Por lo tanto, las terapias hormonales ofrecen muchas ventajas significativas a este conjunto de pacientes con cáncer de mama.

La ausencia de receptores hormonales en un carcinoma de mama hace que la probabilidad de eficacia de los tratamientos hormonales sea del 0%, y en la actualidad no se recomienda el uso de estos fármacos cuando los receptores hormonales son negativos.
 
 
Recomendación
Los receptores de estrógeno y progesterona debe determinarse en todas las pacientes con carcinoma de mama invasivo en el tumor primario en el momento del diagnóstico de la enfermedad.

Se recomienda la reevaluación del estado hormonal tumoral mediante rebiopsia de las metástasis en caso de que la paciente tenga una recaída.

Los niveles positivos de receptores hormonales se emplean para indicar el uso de los tratamientos hormonales. 
 

HER2

La determinación de la sobreexpresión de la proteína HER2 o amplificación del gen HER2 en el tejido tumoral tiene un valor pronóstico adverso en cáncer de mama, y también un valor predictivo de la eficacia de los tratamientos anti-HER2, tanto en enfermedad temprana como en enfermedad avanzada.15,16

Métodos de medición
HER-2 puede determinarse en el tejido tumoral del cáncer de mama de dos formas: determinación de la expresión de proteína mediante IHC, y determinación de la amplificación del gen mediante hibridación fluorescente in situ (FISH) o cromatografía in situ (CISH). Normalmente, HER2 se determina inicialmente por IHC, y en los casos equívocos para la proteína (2+) se determina la amplificación del gen.

La detección de sobreexpresión de la proteína HER-2 por inmunohistoquímica (IHC) en la membrana de las células tumorales se utiliza de forma rutinaria, a menudo con el kit denominado Herceptest. La lectura de los resultados se realiza de una forma semicuantitativa usando un microscopio óptico. La positividad se valora teniendo en cuenta el grado de intensidad y la extensión de la tinción en la membrana de las células tumorales. Los resultados se expresan de 0 a 3+. Cero significa ausencia total de tinción de membrana; 1+ es una débil e incompleta tinción en al menos un 10% de células tumorales; 2+ es una tinción de intensidad moderada y completa en toda la membrana en más del 10% de células tumorales; y 3+ es una tinción intensa en toda la membrana celular en más del 10% de la población tumoral. Cero y 1+ se consideran negativos a efectos de tratamiento clínico, 2+ equivoco, y las muestras 3+ se consideran positivas. En caso de que el resultado sea 2+, se deberá realizar el FISH11 para evaluar la amplificación del gen HER2.

Para la interpretación del FISH se utilizan los siguientes puntos de corte segun las recomendaciones actualizadas de American Society of Clinical Oncology (ASCO)/College of American Pathologists Clinical (CAP) de 2013 sobre la determinación de HER-211: Niveles normales o no amplificados: Relación HER2/cromosoma 17. 

Una evaluación reciente de las recomendaciones de ASCO-CAP de 2013 respecto a la evaluación de HER2 mediante FISH pone en duda su capacidad real de discriminar la eficacia de los tratamientos anti-HER2. Tras analizar más de 10000 casos evaluados retrospectivamente de participantes en ensayos clínicos de BCIRG, los autores sugieren que la categorización inicial de la positividad de HER2 mediante FISH (ratio de FIH HER2/Cromosoma 17 ≥2.0 y numero promedio de copias de HER2 ≥4.0) puede ser preferible12.

Aproximadamente el 20% de las determinaciones de HER-2 pueden ser incorrectas. Por ello, un panel de expertos de la ASCO/CAP recomienda que los laboratorios locales estén acreditados de forma adecuada. La IHC valorada por patólogos expertos presenta una correlación mayor al 90 por ciento con el FISH13. Cuando se determina HER-2 mediante un test debidamente validado, no existen diferencias entre la IHC y el FISH como predictores del beneficio de la terapia anti-HER26.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
HER2 debe determinarse en todas las pacientes con carcinoma de mama invasivo, tanto en el tumor primario, al diagnóstico de la enfermedad, como (si es posible) en las metástasis en caso de que la paciente tenga una recaída posterior biopsiable.

El oncogén HER2 (erbB-2) es el gen con más relevancia identificado en el cáncer de mama en los últimos años. El mecanismo por el que tiene lugar la oncogénesis es por un aumento de la expresión del receptor no mutado con el subsiguiente incremento de la actividad tirosina-quinasa induciendo transformación celular. Esta amplificación juega un papel fundamental en múltiples vías incluyendo señales de crecimiento, angiogénesis, aumentando la división celular y favoreciendo la invasión14, 15.

Los casos HER2 positivo suponen aproximadamente el 15-20% de los cánceres de mama infiltrantes, de los cuales algo más de la mitad no expresan receptores hormonales16. La expresión de HER2 se asocia a unas características biológicas específicas (tumores de alto grado, pobremente diferenciado, alto índice mitótico, invasión de ganglios linfáticos) con relevancia clínica, puesto que el subgrupo de cáncer de mama HER2 positivo presenta un peor pronóstico. Los análisis multivariantes apoyan que su expresión ejerce una influencia adversa e independiente del resto de los factores pronósticos en la supervivencia en pacientes con ganglios positivos respecto a la no expresión.

El estudio de la biología de este subtipo tumoral y su abordaje terapéutico han presentado los mayores avances en la última década. El hecho de encontrar una vía de adicción oncogénica que poder inhibir ha revolucionado el campo de la terapéutica en oncología y así, este subtipo tumoral de mal pronóstico, en la actualidad presenta una clara mejora en la supervivencia tanto en enfermedad metastásica como en estadios iniciales17.

Existen dos tipos de tratamientos dirigidos contra HER2: los anticuerpos monoclonales y los inhibidores de actividad tirosina-quinasa. En el primer grupo se encuentran fármacos como trastuzumab, pertuzumab, o el anticuerpo conjugado TDM-1, y en el segundo grupo se encuentran fármacos como lapatinib o neratinib, fármacos que inhiben las tirosina-quinasas de HER2 y HER1 o HER3, respectivamente.

La ausencia de expresión o amplificación de HER2 en un carcinoma de mama hace que la probabilidad de eficacia de los tratamientos anti-HER2 sea prácticamente nula, y en la actualidad no se recomienda el uso de estos fármacos cuando HER2 es negativo.

 
Recomendación
La expresión y/o amplificación de HER-2 se debe determinar en todas las pacientes con cáncer de mama al diagnóstico de la enfermedad

En el caso de que la paciente tenga enfermedad metastásica y no se hubiera determinado el HER-2 previamente, éste se debe establecer en el tejido metastásico, o en el tumor primario si no es posible biopsiar la metástasis.

La positividad de HER2 es clave para considerar la administración de terapia antiHER-2 tanto en enfermedad localizada como en enfermedad metastásica. 
 


RECOMENDABLE
GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL
Un mayor grado de desdiferenciación se asocia a un mal pronóstico.

Método de medición
La correlación entre el grado de diferenciación histológico y el grado de malignidad se remonta a 1925 con Greenhough, que fue el primero en establecer esta relación. El método de gradación histológica que se utiliza actualmente es el sistema de Scarff-Bloom-Richardson modificado que consta de los siguientes parámetros: el porcentaje de glándulas tubulares, el pleomorfismo nuclear y la actividad mitótica18,19. Según la puntación de estos tres parámetros, los tumores se adscriben a un grado histológico según su diferenciación (I o bien diferenciado, II o moderadamente diferenciado o III o pobremente diferenciado).

Utilidad clínica
La importancia de la determinación del grado tumoral como factor pronóstico ha sido demostrada en numerosos ensayos clínicos. Los estudios han repetido los mismos datos: los tumores de mama con peor pronóstico son los tumores de más de alto grado, pobremente diferenciados. El alto grado histológico se ha relacionado con mayor frecuencia a metástasis, recurrencias tumorales, muerte por enfermedad metastásica, menor intervalo libre de enfermedad y sobrevida global más corta. En general, en pacientes sin afectación axilar, la supervivencia libre de enfermedad se sitúa entre el 90-100% para tumores de grado I y en el 69-88% para los de grado III20, 21.

Si se emplean criterios normalizados, como los indicados por el consenso de Nottingham, y se procesan de forma adecuada las muestras, se reducen de forma considerable los problemas de reproducibilidad y consistencia entre observadores. Algunos autores sugieren su incorporación a la clasificación TNM22.

 
Recomendación
Se recomienda que se determine el grado de diferenciación tumoral en todas las pacientes con carcinoma de mama invasivo, en el tumor primario al diagnóstico de la enfermedad, como factor pronóstico de la enfermedad.

 

Ki-67
El antígeno Ki-67 es un marcador de proliferación celular muy relacionado con el grado de diferenciación.

Método de determinación
Ki-67 es una proteína nuclear que sólo se expresa en las células que se encuentran proliferando. Esta proteína puede detectarse mediante un anticuerpo monoclonal llamado Ki-67 (por la ciudad en la que se generó, Kiel). La tinción más intensa para Ki-67 se encuentra en la fase G2/M. MIB-1 es un anticuerpo murino monoclonal preparado contra epítopes del antígeno Ki-67 recombinante. En contraste al anticuerpo Ki-67 convencional, MIB-1 puede reconocer el antígeno en tejidos fijados en formol e incluidos en parafina23. En la actualidad se determina Ki-67 mediante inmunohistoquímica semicuantitativa; en el pasado se determinaba por citometría de flujo. Se expresa en valores porcentuales, normalmente se suele expresar el porcentaje de los núcleos positivos con respecto a la totalidad del tumor. El punto de corte suele estar entre 14% y 20%, según los centros.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
Los valores altos de Ki-67 se han relacionado con tumores poco diferenciados, tumores de gran tamaño, recurrencia temprana y peor superviviencia24-26.

Muchos estudios han demostrado el valor pronóstico de Ki-6727; Sin embargo, casi todos los estudios son retrospectivos, y muchos incluyen grupos heterogéneos de pacientes que fueron tratados y seguidos de diversas maneras que a menudo están documentadas de forma incompleta. Por otra parte, los ensayos para Ki-67 se realizaron con diferentes métodos y puntos de corte de ki-67 para designar "positivo" y "negativo" o "alto" y "bajo" difieren ampliamente.

Un metaanálisis específico de trabajos, en los que se estudió Ki-67 como factor pronóstico, mostraba que la positividad de Ki-67 se asociaba a un mayor riesgo de recaída y mortalidad en todas las pacientes, tanto en pacientes con ganglios negativos como con ganglios positivos. La crítica de este metaanálisis es que el punto de corte de positividad o negatividad no fue el mismo en todos los estudios, y se asumió el que cada autor estableció28, 29.

Como resultado de ello, ASCO determinó que las pruebas que apoyan la utilidad clínica de Ki67 eran insuficientes para recomendar el uso rutinario de este marcador para el pronóstico en pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado30.

La utilidad clínica de Ki67 como marcador pronóstico puede ser más evidente si se considera dentro de los subgrupos de tumores más estrechamente definidos y/o como parte de un panel de biomarcadores multiparamétrico. Por ejemplo, unos investigadores han generado un ensayo basado en IHC de cuatro marcadores, designado IHC4, que consta de los receptores de estrógenos (RE), receptor de progesterona (RP), HER2, y Ki6731. Otros investigadores han informado de que Ki67 es una parte importante de un algoritmo de pronóstico de riesgo residual en pacientes con cáncer de mama precoz tratadas con letrozol o tamoxifeno32. Estos resultados requieren mayor validación analítica y clínica antes de su aplicación generalizada. Aunque el punto de corte de Ki-67 es contradictorio, 14% es quizás el valor más utilizado como valor de discriminación entre los subtipos luminal A y luminal B33.

 
Recomendación
No se recomienda el uso de los marcadores de proliferación, de forma aislada, para la toma de decisiones en la práctica diaria.

Ki-67, sin embargo, es un indicador de proliferación celular que muchos clínicos consideran útil en asociación con otros factores pronósticos y predictivos a la hora de tomar decisiones de tratamiento. Así, en pacientes con tumores de mama RE+ con ganglios negativos, la presencia de un Ki-67 elevado puede ayudar a indicar la necesidad de administrar quimioterapia. 
 

PERFILES DE EXPRESIÓN GÉNICA
El explosivo crecimiento de la biología molecular adquirido en los últimos años, y especialmente la tecnología basada en microarrays (matriz sobre un sustrato sólido que permite analizar grandes cantidades de material biológico como el DNA o RNA) con el análisis simultáneo de cientos de miles de genes, ha permitido la oportunidad de delinear un exhaustivo y completo perfil de las características del cáncer de mama. En función del perfil de expresión de genes, es posible definir firmas genéticas con un significado pronóstico; es decir, que permitan identificar pacientes con un riesgo significativamente aumentado de recaída y/o predictivo o, lo que es lo mismo, que definan una población de pacientes que se beneficien más de un tratamiento determinado.

Método de determinación
Hay dos formas de realizar perfiles moleculares usados en laboratorios: análisis no supervisados y supervisados. Los no supervisados (sin hipótesis previa) permiten examinar el patrón de expresión génica y refleja las diferencias inherentes biológicas. Los análisis supervisados son los que tienen grupos de genes designados para diferenciar tumores con un objetivo clínico definido. Además, están los análisis semisupervisados q los datos de expresión génica y los datos clínicos, y así los datos clínicos son usados para identificar una lista de genes que se correlacionan con las variables clínicas de interés.

Estas técnicas de análisis de perfiles genéticos (y sus posteriores equivalentes inmunohistoquímicos) han dado lugar a dos tipos de estudios: aquellos que utilizan los perfiles genéticos para predecir la evolución de la enfermedad (valor pronóstico) y aquellos otros que han descrito una nueva taxonomía molecular con implicaciones diagnósticas y terapéuticas (valor predictivo).

Actualmente existen más de 100 perfiles génicos desarrollados, los más conocidos son los siguientes (tabla 1).

tabla1_mama

Tabla 1: Características de los perfiles génicos con valor pronósticos más utilizados34. *RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; **No disponibles actualmente en España. 


Oncotype®
Definición
Oncotype® es un test que valora mediante RT-PCR la expresión de 21 genes, 16 relacionados con el cáncer de mama y cinco genes de referencia, en el ARN obtenido de tejido tumoral en parafina. El nivel de expresión de los genes es manipulado posteriormente mediante una fórmula matemática empírica de la que se obtiene un valor que se denomina recurrence score, que a su vez define un riesgo de recaída .

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
El test se desarrolló y validó en pacientes con cáncer de mama en estadios I-II sin afectación ganglionar y con expresión positiva de RE que recibieron tamoxifeno (ensayo NSABP B-14)35, lo que permitió clasificar a las pacientes en tres grupos pronóstico según el RS (recurrence score): Riesgo bajo (RS <18); riesgo intermedio (RS = 18-30), y riesgo alto (RS ≥31). El test fue un factor pronóstico significativo para la supervivencia en el análisis multivariante.

El estudio inicial de este test, de forma retrospectiva, en 651 pacientes incluidas en el estudio NSABP-20, demostró que aquellas con RS bajo no se beneficiaban de la asociación de quimioterapia tipo CMF al tamoxifeno, mientras que las pacientes con RS alto obtenían un alto beneficio de asociar CMF. Aquellas con riesgo intermedio no parece que obtuvieran un beneficio significativo, aunque tampoco se podía excluir que lo tuvieran.

OncotypeDX también se ha estudiado en una serie de 1231 pacientes con RE y/o RP positivo que participaron en el ensayo clínico ATAC que comparó terapia adyuvante con tamoxifeno, anastrozol o una combinación de ambos. En este estudio, OncotypeDx mantuvo su capacidad de discriminación pronóstica tanto en pacientes con ganglios negativos como positivos, y tanto en pacientes tratadas con tamoxifeno como con anastrozol36.

Un análisis intermedio del estudio TAILORx37 mostró una validación prospectiva del test OncotypeDx, aunque introdujo de manera notable unos valores de corte completamente distintos que los usados comercialmente. El 99% de las pacientes con un Recurrence Score bajo (de 0 a 10) siguen libres de recaída de cáncer de mama tras cinco años de tratamiento, sólo con terapia hormonal. Hasta el momento sólo se han presentado los resultados del 16% de las pacientes que participaron en TAILORx, el subgrupo con un RS de 10 o menos. Aproximadamente el 67% de los pacientes incluidos en el ensayo tuvo una puntuación de rango medio, de 11 a 25 y fueron asignados al azar para recibir quimioterapia más terapia hormonal o tratamiento hormonal sólo.

Otros estudios en curso (RxPONDER37 y OPTIMA38) están evaluando si la quimioterapia adyuvante es beneficiosa en pacientes con cáncer de mama RE positivo HER2 negativo con ganglios linfáticos axilares positivos y una RS de 25 o menos.

ASCO recomienda el uso de OncotypeDx exclusivamente para pacientes con tumores RE+ y sin afectación ganglionar30, no así en casos HER2+, triple negativo o con ganglios positivos.

 
Recomendación
OncotypeDx puede ser una herramienta útil para evitar administrar quimioterapia en pacientes con cáncer de mama RE+ sin afectación ganglionar, en las que existan dudas de la administración de quimioterapia. 

 


Mammaprint®

Definición
El test MammaPrint® mide el nivel de expresión de cada uno de los 70 genes seleccionados en una muestra de tumor de cáncer de mama obtenida quirúrgicamente. La medida de la actividad génica se realiza analizando los ARNm de la células tumorales. La prueba está basada en la tecnología de microrray. Para ello se marcan los ARNm obtenidos de las células tumorales de las pacientes y se hibridan con secuencias de ADN de genes conocidos sobre un chip microarray comercial.

Una vez realizada la prueba, mediante un algoritmo, se asigna una puntuación que permite determinar si la paciente presenta bajo alto riesgo de recaída y desarrollo de matástasis a 10 años sin tratamiento adyuvante.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
Un grupo de investigadores de la Universidad de Amsterdam fue el primero en comunicar un perfil genético de 70 genes (Mammaprint®, Agendia) con valor pronóstico en una serie de 78 pacientes con cáncer de mama sin afectación de ganglios axilares y menores de 55 años39. Un año después, los mismos autores validaron este perfil en un grupo más amplio de 295 pacientes que incluían que incluían también a pacientes con afectación axilar, así como con tratamiento y sin tratamiento adyuvante sistémico40. En este segundo estudio, las pacientes con el perfil génico desfavorable presentaron una tasa de supervivencia libre de recaída, a diez años, del 50,6%, mientras que, en las pacientes con el perfil favorable, esta tasa fue del 85%. El perfil resultó un factor pronóstico con un hazard ratio (HR) de 5,1 para las metástasis a distancia, independiente de otros factores pronósticos en el análisis multivariante. Un segundo estudio de validación, realizado en 302 pacientes de cinco centros europeos (TRANSBIG), confirmó estos resultados. La tasa de supervivencia libre de metástasis a distancia a 10 años fue 90% y 69% para las pacientes de bajo y alto riesgo respectivamente. Aproximadamente un 34% de pacientes con ganglios negativos que son considerados de alto riesgo en Adjuvant! Online por factores clínicos presentan un perfil de bajo riesgo por Mammaprint, y en cambio un 14% de pacientes con criterios clínicos de bajo riesgo corresponden a un perfil genómico de alto riesgo41.9, 10

El valor predictivo de Mammaprint se ha estudiado en un análisis conjunto de 541 pacientes procedentes de diferentes series, de las cuales 315 recibieron terapia endocrina y 226 recibieron quimioterapia seguida de hormonoterapia. En el grupo de pacientes de bajo riesgo la tasa de supervivencia libre de recaída a distancia (DDFS) fue 93% para las que recibieron solo terapia endocrina y 99% para las que recibieron quimioterapia seguida de terapia endocrina. En el grupo de alto riesgo la DDFS fue 76% vs 88%. Estos resultados se mantuvieron en el análisis multivariante42.

En el estudio RASTER se incluyeron 427 pacientes de forma prospectiva en un periodo de tiempo de 2004 a 2006 y se recomendó a los investigadores el uso de quimioterapia en las pacientes de alto riesgo, por tanto no se trataba de un estudio aleatorizado. El uso de Mammaprint cambió la decisión de usar quimioterapia en un 20% de pacientes. La tasa de DDFS fue del 96.1% en el grupo de bajo riesgo y del 89.8% en el grupo de alto riesgo, de estas pacientes el 85% recibió tratamiento de quimioterapia43.

El valor de Mammaprint® como herramienta en la toma de decisiones de tratamiento en pacientes ha sido estudiado en un ensayo internacional multicéntrico prospectivo llamado MINDACT (Microarray In Node-Negative Disease may Avoid Chemotherapy). El estudio, que se ha presentado en parte, confirma la hipótesis principal de que la integración de la firma genómica permite la identificación de una cohorte de tumores ER-positivos con buen pronóstico sólo con la terapia endocrina, independientemente de un mayor estadio T y estado N1. La mayoría de tumores ER-positivo, HER2 negativo, en estadios I y II, incluyendo N1, justifican el uso del perfil genómico para una óptima toma de decisiones de terapia adyuvante44.

En 2016, la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) no recomienda el uso del ensayo de 70 genes para decidir si una paciente con cáncer de mama RE/RP positivo, HER2-negativo (sin o con ganglios axilares afectados), ni en cáncer de mama HER2 positivo o triple negativo, para decidir el uso de quimioterapia adyuvante59. Esta recomendación ha motivado correspondencia cuestionando y justificando la recomendación102-105.

 
Recomendación
Mammaprint® es un test que permite clasificar a las pacientes con ganglios negativos en dos grupos de pronóstico claramente definidos. Ello permite identificar un grupo de pacientes con excelente pronóstico que quizá no se benefician de la quimioterapia.

La evidencia sobre la utilidad predictiva de Mammaprint para elegir usar quimioterapia es aún limitada, aunque muchos clínicos la emplean rutinariamente.  

 

PAM 50-Prosigna
Definición
Utilizando mycroarrays de DNA complementario (cDNA) y con análisis no supervisado, distintos investigadores han demostrado la presencia de varios subtipos de cáncer de mama con distintos patrones de expresión y diferente pronostico, y que estos patrones persisten tanto en el tumor primario como en las metástasis45-49. Estos perfiles génicos definen dentro de los tumores con RE positivo al menos dos subtipos: luminal A y luminal B. De la misma manera, entre los tumores con RE negativo existirían otros dos subtipos HER-2 y el subtipo basal. Estos subtipos difieren marcadamente en pronóstico y tratamiento.

El grupo de Perou en el año 2000, fue el primero en clasificar molecularmente el cáncer de mama. La hipótesis de este trabajo era que la diversidad fenotípica de los tumores de mama es el resultado de la diversidad en los patrones de expresión, los cuales podrían ser estudiados mediante microarrays de cDNA. Estableciendo así una nueva taxonomía molecular del carcinoma mamario.

Basándose en esta hipótesis este grupo evalúa 65 piezas quirúrgicas de mama (tejido normal y tumoral) de 42 mujeres con cáncer de mama localmente avanzado tratado con neoadyuvancia. Identificaron un conjunto de 496 genes, que presentaron mayor variabilidad en cuanto a su expresión entre los distintos grupos de tumores pero mínimamente variables entre las muestras de una misma paciente (genes intrínsecos). Los tumores, según este nivel de expresión génica, se agrupaban en los subtipos previamente comentados. Esta separación se sostiene por la experiencia clínica que identificó que el estatus hormonal define diferentes tumores de mama que pueden derivar de distintos progenitores celulares45.

A partir de los 496 genes seleccionados inicialmente en el estudio de Perou, gracias a técnicas de microarrays y reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) (Nanostring Counter), en 2009, Parker simplifica la firma a 50 genes clasificadores y 5 genes de control, permitiendo así identificar los diferentes subtipos intrínsecos y medir el riesgo de recidiva (ROR)50.

Utilidad Clínica
La capacidad de PAM50 de identificar los distintos subtipos intrínsecos se ha mostrado superior a los estudios con inmunohistoquímica51. Varios estudios han mostrado que PAM50 es un predictor de supervivencia en cáncer de mama en el análisis multivariable independiente de variables clínicas conocidas como el estado ganglionar, el grado o la expresión del RE52 y un predictor del beneficio de tamoxifeno adyuvante53.

EL algoritmo propuesto combina datos genómicos basado en el subtipo molecular del tumor (PAM50) y la información clínica correspondiente al tamaño del tumor, estado de proliferación del tumor y el estado de afectación ganglionar. Este algoritmo proporciona un índice ROR (Risk of Recurrence) score. El ROR permite asignar a la paciente a una categoría de riesgo (baja, intermedia, alta) que se correlaciona con la probabilidad de recaída a distancia a 10 años.

Un análisis de 1017 pacientes incluidas en el estudio ATAC mostró que en las pacientes RE-positivo y ganglios negativos, el ROR obtenido por PAM50 era más preciso que el RS obtenido por OncotypeDx en la indentificación de pacientes de alto riesgo y disminuía el porcentaje de pacientes de riesgo intermedio54.

Un análisis de 1478 pacientes postmenopaúsicas RE-positivo con cáncer de mama precoz incluidas en el ensayo ABCSG-8 que comparó tamoxifeno frente a tamoxifeno seguido de anastrozol demostró que ROR tenía más capacidad en la predicción del pronóstico que los factores clínicos convencionales. En este estudio el riesgo de recaída a distancia en pacientes con ROR bajo resultó inferior al 3.5% y es razonable asumir que no es esperable un beneficio de la quimioterapia en este grupo de pacientes55.

Un análisis conjunto de los dos estudios citados previamente también ha demostrado ROR es más preciso que el uso de factores clínicos en la predicción de recaídas más allá de 5 años de tratamiento56.

Gran parte del trabajo sobre la clasificación intrínseca y el beneficio proviene de los cánceres de mama primarios y el contexto adyuvante. Prat et al realizaron un análisis retrospectivo prospectivo de la mayoría de las muestras de un estudio de letrozol +/- lapatinib en primera línea de cáncer de mama metastásico RE positivo. Demostraron que los pacientes que se encuentran en subtipos luminales tenían mejores resultados que los basales o HER2-enriquecido. El grupo RE-positivo y HER2 negativo por inmunohistoquímica contenía algunos HER enriquecidos, siendo los pacientes que se beneficiaron de lapatinib; pacientes no HER2-enriquecidos no lo hicieron. Este estudio sugiere que la obtención de biomarcadores más allá de la norma ER, PR, HER2, y KI-67 pueden ser de utilidad pronóstica y predictiva en el tratamiento del cáncer metastásico57.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica ASCO) recomienda el uso de PAM 50 en pacientes con tumores RE positivo sin afectación ganglionar, junto con otras variables clinicopatológicas para guiar decisiones sobre quimioterapia adyuvante desde el año 201658, aunque no en pacientes con ganglios positivos, HER2 positivo, o triple negativo.

 
Recomendación
PAM 50 permite identificar subtipos intrínsecos de cáncer de mama (luminal A, luminal B, Her2-enrequecido y basal-like) realizando un análisis del tumor en parafina

PAM 50 proporciona información pronóstica mediante un ROR score que clasifica a la pacientes en 3 grupos de bajo, intermedio y alto riesgo.

PAM 50 puede emplearse para guiar el uso de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de mama RE+, HER2-negativo sin afectación axilar. 

Endopredict®
Definición
Es una prueba genómica basada en la expresión de 8 genes, 3 del ciclo de proliferación celular y 5 de señalización hormonal, uno de estos últimos está relacionado con el síndrome metabólico. Además, la prueba incluye 4 genes control. Se ha diseñado para establecer el riesgo de recurrencia a distancia de la enfermedad en mujeres, pre y postmenopáusicas, con cáncer de mama RE positivo, HER 2 negativo en estadio tempranos con y sin afectación ganglionar. Esta prueba genómica establece, según los niveles de expresión de los genes antes mencionados, un índice denominado EP que representa un rango de valores entre 0 y 15. La clasificación del riesgo, es bajo y alto, se realiza considerando el valor 5 como punto de corte entre los dos niveles. Este índice se combina con dos variables clínicas, tamaño del tumor y estado de afectación ganglionar, obteniendo un nuevo índice denominado EPclin.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomienda desde el año 2016 el uso de Endopredict para guiar el uso de quimioterapia adyuvante en pacientes con tumores RE-positivo HER2-negativo, sin afectación ganglionar58, pero no en pacientes con afectación ganglionar o con tumores HER2 positivo o triple negativo.

 
Recomendación
Endopredict proporciona información pronóstica en cáncer de mama operado.

Endopredict puede emplearse para guiar el uso de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de mama RE positivo, HER2-negativo sin afectación axilar. 


UPA/PAI1
Métodos de medición
La urocinasa activadora del plasminógeno (urokinase plasminogen activator/uPA) y el inhibidor del activador del plasminógeno (plasminogen activator inhibitor/PAI-1) son parte del sistema de activación de éste, que incluye, además, el receptor de uPA y otros inhibidores (PAI-2 y PAI-3). Este sistema se ha implicado en el proceso de invasión, angiogénesis y metástasis. El método de determinación es mediante ELISA y requiere, al menos, 300 mg de tejido tumoral congelado en fresco.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
Unos niveles elevados de uPA/PAI-1 predicen un mal pronóstico en los pacientes con ganglios negativos independientemente del tamaño, el grado y la expresión de receptor hormonal. El valor pornóstico de uPA/PAI-1 se ha demostrado en un análisis de 8377 pacientes realizado por parte de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)59.

La administración de quimioterapia tipo CMF, en un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con ganglios negativos y niveles elevados de uPA/PAI-1, disminuyó a la mitad las recaídas frente a la no administración de quimioterapia60.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomienda el uso de UPA/PAI1 para guiar el uso de quimioterapia adyuvante en pacientes con tumores RE-positivo HER2-negativo, sin afectación ganglionar58, pero no en pacientes con tumores HER2 positivo o triple negativo.

 
Recomendación
Endopredict proporciona información pronóstica en cáncer de mama operado. 

Endopredict puede emplearse para guiar el uso de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de mama RE positivo, HER2-negativo sin afectación axilar. 

DETERMINACION DE BRCA EN LA LINEA GERMINAL
Una proporción elevada de los cánceres de mama hereditarios se relacionan con mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

Métodos de medición
Para realizar el estudio genético, tanto diagnóstico como predictivo, lo más habitual es obtener muestra de sangre periférica en tubos con EDTA como anticoagulante. También se pueden utilizar muestras de saliva, aunque es poco habitual. De dichas muestras biológicas se obtiene ADN genómico de una manera sencilla y en cantidad y calidad suficiente para realizar el análisis.

La secuenciación directa del ADN es el método "gold standard" para el diagnóstico genético de mutaciones puntuales y pequeñas inserciones o deleciones. Aunque en algunos laboratorios se realiza un cribado genético previo que identifica la presencia de alteraciones en las regiones estudiadas (High Resolution Melting (HRM), Single Strand Conformational Polymorphism (SSCP), Denaturing High-Performance Liquid Chromatography (DHPLC), Denaturing Gradient Gel Electrophoresis (DGGE) y se hace la secuenciación solo del fragmento sospechoso. Las técnicas de cribado permiten reducir el número de muestras a secuenciar. El estudio genético diagnóstico en el caso índice debe abarcar la región codificante completa del gen (exones) y sus regiones flanqueantes. Los exones codificantes son amplificados por PCR con cebadores específicos. Los amplicones generados son sometidos a la reacción de secuenciación con dideoxinucleótidos para posteriormente ser analizados por electroforesis capilar. Las alteraciones detectadas son confirmadas con una nueva PCR y reacción de secuenciación en ambos sentidos.

La detección de grandes reordenamientos (deleciones e inserciones) se realiza por métodos cuantitativos como es el Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA). En caso de detectarse alguna alteración mediante esta metodología debe confirmarse mediante MLPA, empleando un kit de confirmación cuyo diseño de las sondas sea diferente al empleado para el primer abordaje. Alternativamente, se pueden utilizar otras técnicas como los arrays de CGH o la PCR cuantitativa.

Según las guías clínicas de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), está justificado el estudio genético de los genes BRCA1 y BRCA2 en los siguientes casos: un único caso de cáncer de ovario serosopapilar de alto grado, un único caso de cáncer de mama en una paciente menor de 30 años o con cáncer de mama y ovario en la misma paciente o con cáncer de mama bilateral cuando uno de los tumores se diagnosticó antes de los 40 años o con cáncer de mama triple negativo diagnosticado antes de los 50 años; 2 casos de cáncer en familiares de primer grado cuando 1 de los tumores se diagnosticó antes de los 50 años o un cáncer de mama y un cáncer de ovario o un cáncer de mama en el varón y un cáncer de mama o de ovario en una mujer; 3 o más casos de cáncer de mama en la familia donde como mínimo 2 mujeres son familiares de primer grado61.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo.
La predisposición a desarrollar cáncer varía de unas familias a otras y de unas personas a otras. Aproximadamente, el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de un 65% para la mutación en BRCA1 y de un 45% para BRCA2. El riesgo de desarrollar un carcinoma de ovario a lo largo de la vida es del 40% y 18% en las pacientes portadoras de mutación en BRCA1 y BRCA2, respectivamente62. Por lo que medidas tras la detección de una mutación de BRCA deben ser ofrecidas, tanto de seguimiento, quimioprevención como cirugías reductoras de riesgo, así como el estudio en el resto de familiares.

En el cáncer de mama, la mutación de BRCA no se asocia a un peor pronóstico comparado con las pacientes sin mutación.

En cambio la mutación en BRCA, sí se ha asociado con la respuesta a ciertas familias de fármacos. Las sales de platino han mostrado una alta tasa de respuesta patológica completa tras el tratamiento neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama y una mutación germinal BRCA1 o BRCA2. En el tratamiento del cáncer metastásico, el carboplatino ha demostrado un beneficio clínico estadísticamente significativo en comparación con docetaxel entre los portadores de mutaciones BRCA63.

Ensayos aleatorizados de fase 3 con inhibidores de PARP para los pacientes con cáncer de mama avanzado asociado a mutaciones de BRCA están en curso pendientes de resultados, pero suponen una nueva oportunidad terapéutica para este grupo.

 
Recomendación
Debe proponerse el estudio de BRCA en línea germinal a toda paciente con criterios de síndrome familiar de cáncer de mama y ovario o perteneciente a una familia con mutación conocida.

Las sales de platino pueden ser consideradas en el tratamiento neoadyuvante y en el tratamiento del cáncer metastásico en pacientes con cáncer de mama y una mutación BRCA. 


EVIDENCIA INSUFICIENTE
INFILTRADO LINFOPLASMOCITARIO (TILs)
Entendemos como microambiente tumoral las formadas por las células, el formado por las células inmunes (linfocitos, células naturals killer y células presentadoras de antígenos), los vasos sanguíneos y el microambiente tumoral (fibroblastos, adipocitos)64.

Método de medición
Los métodos de detección y definición de positividad son variables. Recientemente se ha publicado un artículo que tiene como objetivo estandarizar la definición de TIL y los métodos recomendados para su detección65.

Utilidad clínica
Existen diferentes estudios, tanto en el escenario adyuvante como neoadyuvante, donde se ha evaluado la infiltración de linfocitos en el pronóstico de cáncer de mama66-68. En la mayoría de estos estudios, han sido evaluados TILs tanto intratumoral como estromal, demostrando que la evaluación del compartimiento del estroma es más reproducible. Algunos estudios han evaluado TILs mediante inmunohistoquímica, mientras que otros han sido evaluados mediante inmunohistoquímica y análisis de la expresión génica.

La presencia de este infiltrado en la periferia del tumor se considera como factor de buen pronóstico69,70. Teschendorff et col identificaron un subgrupo de RE negativo con sobreexpresión de respuesta inmune con mejor pronóstico que el resto de tumores no hormonosensibles, siendo esta sobreexpresión independiente del estado axilar y de la infiltración linfocitaria71. Aaltomaa et col en su serie de 489 pacientes establecen la relación existente entre infiltración linfocitaria con el status axilar, tamaño e histología del tumor, así como el valor predictivo en cuanto a mejor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global de la infiltración linfocitaria en tumores con alto índice mitótico y sin afectación axilar70.

 
Recomendación
La presencia de altos niveles de infiltración linfocitaria en el estroma tumoral están relacionados con un mejor pronóstico en cáncer de mama, en especial en los tumores Triple negativo y HER2 positivo.

El empleo de TIL como biomarcador pronóstico de cáncer de mama precoz presenta numerosas variabilidades en su evaluación, por lo que puede representar una valiosas herramienta para el futuro, pero aún está en fase de desarrollo. Por lo cual aún no se puede recomendar en la práctica clínica habitual. 


ADN/PLOIDÍA DETERMINADA MEDIANTE CITOMETRÍA DE FLUJO
Método de medición La determinación de la fracción de células en fase S, mediante citometría de flujo del ADN, es uno de los marcadores de proliferación en el cáncer de mama72.

Las principales limitaciones de esta técnica derivan de:
• Los métodos de medición han variado de un estudio a otro debido a las diferentes formas de procesamiento del tejido y de conversión de la información obtenida a histogramas.

• Los estudios publicados adolecen de un bajo número de pacientes y los puntos de corte no se han definido de forma prospectiva.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
En estudios con más de 200 pacientes, una elevada fracción de células en fase S se ha asociado a una peor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global.

 
Recomendación
La presencia de altos niveles de infiltración linfocitaria en el estroma tumoral están relacionados con un mejor pronóstico en cáncer de mama, en especial en los tumores Triple negativo y HER2 positivo. 

El empleo de TIL como biomarcador pronóstico de cáncer de mama precoz presenta numerosas variabilidades en su evaluación, por lo que puede representar una valiosas herramienta para el futuro, pero aún está en fase de desarrollo. Por lo cual aún no se puede recomendar en la práctica clínica habitual. 

CYP2D6
Métodos de medición
Existen tests de microarray para la determinación de los polimorfismos del gen que codifica CYP2D6. Uno de ellos es el test AmpliChip CYP450, que ha sido aprobado por la FDA y permite detectar 27 variantes, incluyendo las no funcionantes.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo.
Se ha informado de que los beneficios del tamoxifeno en las mujeres con tumores RE positivos podrían limitarse a aquellas pacientes cuyo genotipo CYP2D6 permite que éste se metabolice en su metabolito activo conocido como endoxifeno.

El tamoxifeno es metabolizado a través de la vía del citocromo P450 a varios metabolitos primarios y secundarios que muestran distinta actividad sobre el receptor de estrógenos. La enzima CYP2D6 es la principal responsable de la síntesis de N-desmetil-tamoxifeno y de 4-hidroxi-N- desmetiltamoxifeno (endoxifeno), que son los metabolitos más activos. Existen 80 variables alélicas de CYP2D6 que, en conjunto, dan lugar a cuatro grandes fenotipos en función de su actividad metabólica: metabolizadores pobres, intermedios, extensos (variante “normal”) y ultrarrápidos. Entre un 5 y un 10% de la población caucásica son pobres metabolizadores.

Existen ciertas evidencias en la literatura de que las pacientes con las variantes no funcionantes y las metabolizadoras intermedias tratadas con tamoxifeno tienen peor supervivencia.

Aún no existen algoritmos de tratamiento basados en CYP2D6 y, por tanto, no se puede recomendar su uso rutinario. En las pacientes postmenopáusicas, la determinación de CYP2D6 puede identificar a las enfermas que no se benefician del tamoxifeno al ser metabolizadoras pobres o intermedias y que deberían recibir de entrada un inhibidor de la aromatasa. Por otra parte, la indentificación de metabolizadoras ultrarrápidas podría identificar a las pacientes que se podrían beneficiar más del tamoxifeno. Este hecho puede ser especialmente útil en aquellas pacientes que no toleren los inhibidores de la aromatasa. El fenotipo de metabolizadoras ultrarrápidas es muy poco común entre la población de raza blanca73-76.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica en 2016 no recomienda el uso de los polimorfismos de CYP2D6 para seleccionar el tratamiento con Tamoxifeno en pacientes con cáncer de mama59

Recomendación
No se puede recomendar el uso rutinario CYP2D6. en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama. 


Gen p53
Método de medición
El gen p53 es un gen supresor del cáncer situado en el cromosoma 17p; es el sitio más frecuente de las alteraciones genéticas del cáncer humano. El 50% o más de los tumores humanos contienen mutaciones de este gen. La pérdida homocigótica del gen p-53 aparece en casi todos los tipos de cáncer, entre ellos el cáncer de mama, pulmón y colon77.

La determinación de alteraciones del gen p53 se ha realizado de dos maneras:
• La vida media de la proteína codificada por el gen indemne es muy corta (6-30 minutos), y su nivel medio celular relativamente bajo para ser detectado; sin embargo, la proteína mutante defectuosa es difícilmente degradada, tiene una extensa vida media y su acumulación permite detectarla mediante procedimientos inmunohistoquímicos que cuantifican la cantidad de núcleos teñidos77. Se asume que una mutación del gen p53 causa una acumulación de la proteína p53 anómala en las células.

• Determinación de mutaciones o deleciones del gen p53 mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa).

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
Los tumores con mutaciones en el gen p53 parecen estar asociados a peor pronóstico, ser ER negativo, HER-2/neu positivos, índices de proliferación elevados, grados histológicos altos, intervalo libre de enfermedad corto y, según un metaanálisis de 1999 mayor riesgo relativo (2.0) de menor supervivencia; sin embargo no existe consenso franco en dicho valor pronóstico ni predictivo78.

Thor y cols. determinaron la sobreexpresión de p53, en tejidos fijados en formol e incluidos en parafina, en 127 pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos y 126 pacientes con ganglios positivos y encontraron que la sobre-expresión de p-53 mutante se relacionó con una sobrevida libre de metástasis más corta que en aquellas pacientes que no la mostraban. La reducción de la sobrevida global se ha observado más fehaciente en pacientes con ganglios positivos79. La sobreexpresión de P53 en la célula mamaria maligna se ha relacionado con peor pronóstico y peor respuesta a la quimioterapia y a la hormonoterapia80, 81 Sin embargo, los análisis inmunohistoquímicos todavía no pueden determinar si el aumento de la P53 detectado se debe a un incremento de su transcripción como respuesta a un estímulo proapotótico o a que existe una P53 mutada y por tanto poco eficaz.

Las principales limitaciones, para asumir p53 como un factor pronóstico, son las siguientes:
• La determinación de p53 por IHC detecta tanto la proteína mutada como la proteína normal (wildtype), por lo que es probable que no sea un reflejo lo suficientemente seguro de las alteraciones de p53 para su aplicación desde el punto de vista clínico.
• La mayoría de estudios no tuvieron en consideración el tratamiento realizado por las pacientes y pueden estar sesgados.
• Aunque es posible que las mutaciones de p53 estén asociadas a un peor pronóstico, los métodos que permiten una determinación más precisa de la alteración de p53 son caros y no están disponibles para su uso de forma rutinaria.

Recomendaci&CATEPSINA D
Método de medición
La catepsina D se puede determinar de dos formas:

• Mediante la innmunohistoquímica.
• A través de la cuantificación de catepsina D en el citosol mediante ELISA.
Diferentes estudios han elegido distintos puntos de corte para su uso como factor pronóstico.
Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo

Dos estudios han definido el valor de la catepsina D como factor pronóstico:
• Un estudio realizado a principios de la década de 1990 incluyó a 2.810 pacientes, de las cuales 1.412 eran mujeres con ganglios negativos que no recibieron tratamiento adyuvante. Se empleó un punto de corte de 45,2 pmol/mg, el cual describió que la catepsina D era un factor pronóstico débil tanto para los pacientes con ganglios positivos como para aquellos con ganglios negativos (HR de 1,39).
• En otro estudio posterior con 1.851 pacientes, de las cuales 1.182 eran mujeres con ganglios negativos, al emplear un punto de corte de 10 pmol/mg se confirmó que la catepsina D se asociaba a un riesgo aumentado de recaída con un HR de 1,7 tanto en el análisis univariante como en el análisis multivariante82, 83.
 
 
Recomendación
Los datos actuales no son suficientes para emplear la determinación de catepsina D en la toma de decisiones en la práctica clínica diaria
 

MARCADORES DE PROLIFERACIÓN: CICLINA D, p27, p21, TIMIDINA CINASA, TOPOISOMERASA
Método de medición
Se ha empleado la inmunohistoquímica para determinar varios marcadores de proliferación celular:

• Enzimas implicadas en el metabolismo del ADN (timidina cinasa).
• Enzimas implicadas en los puntos de control del ciclo celular (ciclinas D y E, p27, p21).
• Enzimas implicadas en los procesos de replicación del ADN (topoisomerasa II).
Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo

Los marcadores de proliferación se han estudiado principalmente como factor pronóstico y apenas se han correlacionado con predicción de respuesta a un tratamiento.

Una revisión de 132 artículos, que incluye a 159.516 pacientes, concluyó que los factores proliferativos antes mencionados, incluyendo el Ki67, no podían ser recomendados en la práctica clínica para asignar a pacientes a grupos pronósticos, ya que los datos actuales no alcanzan un nivel de evidencia suficiente, entre otros motivos debido a la falta de estandarización de los métodos de medición29.

 
Recomendación
No se recomienda la determinación de forma aislada de estos marcadores de proliferación para la toma de decisiones en la práctica diaria.

 

CICLINA E
Método de medición
La ciclina E es una proteína de 50 Kd que se expresa en la fase final de G1 del ciclo celular. La asociación de ciclina E con la ciclina dependiente de la cinasa 2 (CDK2) activa a ésta y promueve la transición a la fase S. La actividad del complejo ciclina E-CDK2 está inhibida por las proteínas p21 y p27.

En el cáncer de mama, la ciclina E es escindida por elastasas, lo que da lugar a fragmentos de bajo peso molecular que tienen mayor afinidad por CDK2 y son resistentes a la acción de p21 y p27.

La ciclina E intacta se ha determinado mediante:
• IHC en tumores parafinados84.
• Determinación de ARNm mediante RT-PCR en tejido congelado y fresco.
• Los fragmentos de bajo peso molecular de la ciclina E (LMW ciclina E) se han medido mediante un análisis de Western blot en tejido fresco congelado85.
Existe una discordancia de hasta un 37% entre la determinación de proteína por IHC y Western blot.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
Los niveles elevados de ciclina E se han asociado a un peor pronóstico, aunque existen datos en la literatura que no son consistentes, entre otros motivos por haberse empleado diferentes métodos de evaluación (IHC y Western blot).

Un metaanálisis en 2.534 pacientes incluidos en 12 estudios mostró en el análisis multivariante que la sobreexpresión de ciclina E se asoció a un riesgo aumentado de recaída (HR 1,72; IC del 95%: 0,95-3,10), y de mortalidad específica (HR 2,86; IC del 95%: 1,85-4,41).85, 86

Gao et al también llevaron a cabo un metaanálisis de 7.759 pacientes con cáncer de mama de 23 estudios y evaluaron la correlación entre la sobreexpresión de ciclina E y la supervivencia en. Los resultados sugieren que la sobreexpresión de ciclina E tuvo un impacto desfavorable en la supervivencia global (SG; HR = 1,30) y supervivencia específica de cáncer de mama (HR = 1,48), pero no en la supervivencia libre de enfermedad (HR = 1,11). De manera significativa, los riesgos eran encontrado entre las pacientes con cáncer de mama en estadio I-II (HR = 1,75)87.

Se necesitan investigaciones adicionales para establecer el papel de ciclina E en el tratamiento del cáncer de mama con inhibidores CDK 4/6, que se han aprobado recientemente. Hasta ahora solo se han llevado estudios preclínicos88.

 
Recomendación
Los datos actuales no son suficientes para emplear la determinación de la ciclina E en la toma de decisiones que se lleva a cabo en la práctica clínica diaria.

 

PROTEÓMICA
Método de medición
Existen dos formas principales de realizar un perfil proteico en el suero:
• Análisis múltiple de ELISA.
• Análisis de espectroscopia de masas:
- Éste es el más ampliamente utilizado.
- Antes de realizar la espectroscopia de masas, se suelen separar las proteínas uniéndolas a superficies (SELDI: surface-enhanced laser desorption and ionization) o a matrices (MALDI: matrix-associated laser desorption and ionization).

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
Existen datos limitados en la literatura acerca del empleo de perfiles proteómicos como factor pronóstico, y aquéllos de los que disponemos son análisis retrospectivos. En un análisis jerarquizado de la expresión de 26 proteínas, mediante IHC, se identificó un set de 21 proteínas cuya expresión conjunta (perfil de mal pronóstico) se asoció a una peor supervivencia libre de metástasis en el análisis retrospectivo de una población de 552 pacientes con cáncer de mama precoz.

 
Recomendación
Los estudios con proteómica disponibles son análisis retrospectivos de poblaciones heterogéneas y con distintos tratamientos, por lo que requieren su validación en estudios prospectivos adecuadamente diseñados. Debido a lo anterior, no se recomienda su empleo en el manejo de pacientes con carcinoma de mama.
 

Células tumorales circulantes (CTC)
Método de medición
Las CTC son células presentes en la sangre que poseen características antigénicas o genéticas de un tipo tumoral específico. El significado de las CTC se desconoce por completo. En teoría, la presencia de CTC puede predecir micrometástasis o un comportamiento agresivo del tumor.
Las técnicas deben ser sensibles y específicas, para que permitan su correcta identificación dado que la concentración de CTC en sangre periférica, incluso en pacientes con un proceso metastásico en curso, no supera el índice de una CTC por cada 105 leucocitarias89; es por ello que la mayoría de los sistemas de detección consisten en una fase de enriquecimiento seguida del proceso de detección en sí, podemos decir, que los sistemas de detección se categorizan en dos tipos:
1. Técnicas basadas en la identificación de ácidos nucleicos.
2. Separación de las células tumorales circulantes (citometría): Incluyen una gran variedad de técnicas basadas en inmunohistoquímica, inmunofluorescencia in situ y citometría de flujo90. Estos sistemas aíslan la célula completa permitiendo su caracterización morfológica y molecular. Los más utilizados son:91

- Sistema CellSearch: se trata de un dispositivo automatizado de enriquecimiento y detección inmunocitoquímica. El sistema de enriquecimiento usa partículas magnéticas marcadas con anticuerpos dirigidos a las moléculas de adhesión epitelial (EpCAM) que permite separar a aquellas células que expresen dichos antígenos. Después del enriquecimiento, las células capturadas son enfrentadas con anticuerpos fluorescentes monoclonales contra leucocitos (CD45) y células epiteliales (citoqueratinas 8, 18 y 19), acto seguido, se generan fotografías de las muestras que pueden ser evaluadas por un analista capacitado92 Las CTC se definen como células mononucleares con un perfil inmunológico CD45-/CK+. Este método está autorizado por la FDA para ser usado en la detección de CTC en pacientes diagnósticados con cáncer metástasico de mama, colon y próstata.

- Ensayo de microfiltrado en membrana: en este método se aprovecha la diferencia de tamaño entre las CTC y las células sanguíneas normales. Aun no se han reportado ensayos clínicos usando esta técnica y tampoco tiene fecha de salida al mercado.

- Adna Test: la prueba Adna es otro sistema basado en enriquecimiento de CTC mediante el uso de perlas con recubrimiento magnético; sin embargo, a diferencia de CellSearch, el sistema usa como blanco del sistema de captura una mezcla de antígenos de superficie en lugar de uno solo. Después del enriquecimiento inmunomagnético el sistema extrae el ARNm que será usado en una subsecuente reacción en cadena de la polimerasa para determinar de manera indirecta el número de CTC a través de la detección de 3 marcadores asociados: MUC1, HER2 y la glicoproteína de superficie GA733-2. Al combinar las técnicas tradicionales de anticuerpos con la reacción en cadena de la polimerasa se obtiene sensibilidad superior a la de CellSearch. Al día de hoy el sistema se comercializa en la Unión Europea para su uso en cáncer colorrectal y de mama, pero no ha obtenido la aprobación regulatoria de la FDA para su comercialización en Estados Unidos.

- CTC-chip: es un método en el cual una placa de micropostes cubiertos con anticuerpos anti-EpCAM interacciona con una muestra de sangre periférica anticoagulada del paciente que se hace circular por la placa mediante un sistema de flujo laminar; se produce un área de contacto mayor que se refleja en una recolección de células EpCAM+ más eficiente. Las CTC capturadas son identificadas mediante microscopia de fluorescencia: positivas para citoqueratinas y negativas para el antígeno de superficie CD-45. La sensibilidad del CTC-chip es mucho mayor a la del sistema CellSearch debido a la mayor superficie de contacto disponible y al lento flujo de la muestra de sangre a través de la placa. Además, atrapa menos leucocitos obteniéndose rendimientos de CTC superiores a 50% de las células capturadas, en comparación con el 0.1% de los sistemas magnéticos. Este sistema aún no se encuentra disponible en el mercado pues todavía está en fase de desarrollo.

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
Las células tumorales circulantes han sido estudiadas en oncología en los siguientes escenarios:

• Las células tumorales circulantes (CTC) son uno de los principales biomarcadores para el diagnóstico y la terapia en el cáncer sistémico. Sin embargo, la tecnología para su detección aún se encuentra en fase de validación, especialmente en el cáncer no metastásico, hecho que en la actualidad impide el uso clínico de las CTC como marcadores diagnósticos.

• Un estudio prospectivo para evaluar la importancia pronóstica de la detección de CTC en pacientes con cáncer de mama avanzado incluyó 80 pacientes con los siguientes criterios: mujeres con diagnóstico histológico de cáncer de mama, con evidencia de enfermedad metastásica mediante estudios de imagen, empezando una nueva línea de tratamiento o tratamiento para la enfermedad avanzada, con un máximo de dos líneas de tratamiento. Al inicio del estudio se reportaron 49 pacientes que tenía ≥ 5 CTC en 7.5 mL de sangre total. El número de referencia de CTC se asoció con la supervivencia libre de progresión (HR 2.5, intervalo de confianza del 95%: 1.2 a 5.4). En la última extracción de sangre las pacientes con aumento o CTC persistentemente ≥ 5 demostraron mayor riesgo estadístico significativo de progresión que las pacientes con CTC < 5 (HR 6.4, IC 95%: 2.8 a 14.6)93.

• Diversos estudios han permitido estimar que las CTC se encuentran en 70-100% de los pacientes con metástasis, así como en 46-71% de pacientes con afectación local. Además, se ha observado que en estadios tempranos de cáncer pueden encontrarse, en promedio, 16 CTC en 20 mL de sangre94.

• En un estudio para evaluar el valor pronóstico de las CTC en pacientes con cáncer de mama metastásico recién diagnosticado se demostró que 30.3% (n = 59) de las pacientes con enfermedad metastásica de novo y 69.7% (n = 129) que presentaron reincidencia de cáncer de mama, así como 61.6% (n = 114) de las pacientes tenían una concentración de CTC < 5 y 38.4% (n = 71) de las que tenían una concentración de CTC ≥ 5. La mediana de supervivencia global fue de 28.3 meses en las pacientes que tuvieron < 5 CTC por cada 7.5 mL de sangre total y de 15 meses en pacientes con ≥ 5 CTC por cada 7.5 mL de sangre total (p < 0.0001). Hecho que es independiente de la expresión del receptor HER-2/neu. Se reportó una supervivencia superior entre los pacientes con CTC < 5 si el paciente tenía reincidencia o si la enfermedad metastásica era de novo. Los pacientes con CTC ≥ 5 tenían una relación de riesgo de muerte de 3.64 (IC 95%: 2.11-6.30) en comparación con los pacientes con < 5 CTC (modelo multivariado)95.

• El ensayo SWOG S0500 aleatorizó a 123 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama metastásico que también tuvieron altos niveles de CTC (>5 CTC por cada 7,5 ml de sangre). Los investigadores asignaron a las pacientes que no presentaban disminución de CTCs tras el primer ciclo a continuar con el mismo esquema de quimioterapia o a iniciar un nuevo tratamiento seleccionado por los médicos. No se observaron diferencias significativas en supervivencia libre de progresión ni en supervivencias global entre los dos grupos96.

fig1_mama


 
Recomendación
Los datos actuales no son suficientes para emplear la determinación de CTC en la toma de decisiones en la práctica clínica diaria.
 

ESR 1
Se han descrito diversos mecanismos de resistencia a la terapia hormonal, y recientemente se han identificado mutaciones en el gen ER (ESR1). Las mutaciones se producen en el dominio de unión al ligando del RE, lo que produce, RE activado de forma constitutiva, independiente de la unión de éste al ligando.

Método de medición
Las mutaciones de ESR1 ocurren excepcionalmente en el tumor primario, pero tienen una alta prevalencia en los cánceres de mama avanzado tratados previamente con inhibidores de la aromatasa, lo que implica cambios en la evolución de las células tumorales a partir de un tratamiento selectivo.

Las mutaciones en ESR1, se han considerado muy poco frecuente en pacientes con cáncer de mama durante años, probablemente debido a la utilización de métodos de baja sensibilidad para detectarlas, junto con análisis que se centraron solamente en muestras de tumores primarios. Sin embargo, estudios recientes analizando biopsias de muestras metastásicas, han descrito una proporción sustancial de mutaciones en ESR1 (alrededor del 20%).

En estudios en los que se han analizado muestras pareadas de tumores primarios y metastásicos, se ha demostrado claramente que estas mutaciones han sido en su mayoría adquiridas a lo largo del tiempo y aparecen con mucha mayor frecuencia en muestras metastásicas. Además, la proporción de mutaciones parece aumentar con la exposición sucesiva a las terapias endocrina. En el trabajo de Jeselsohn después de analizar 134 muestras de pacientes con cáncer de mama RE positivo, los autores concluyeron que las mutaciones de ESR1 estaban presentes en el 0% de muestras primarias, en el 7% de las muestras metastásicas en líneas precoces de tratamiento y en el 20% de las muestras metastásicas en enfermedad tardía97, 98. Un trabajo más reciente, utilizando la tecnología PCR digital (ddPCR), ha informado de 7 y 11 mutaciones ESR1 (2,5% y 20%, respectivamente) entre las muestras de cáncer de mama (270 primarias y 55 metastásicas)99.

Además esta mutación, se puede determinar en ctDNA (ADN tumoral circulante) es la fracción derivada del ADN del tumor que puede ser purificado a partir de muestras de plasma. La técnica más empleada actualmente es de digital-PCR (BEAMing, ddPCR).

Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo
Varios trabajos se han publicado recientemente realizando análisis secundarios en muestras de archivos de diferentes ensayos clínicos.

EL analisis realizados en las muestars del BOLERO-2 demuestra que dos mutaciones ESR1, Y537S y D538G, se relacionan con tumores biológicamente más invasivos y peores resultadosen supervivencia. El análisis de ctDNA de 541 pacientes con cáncer de mama metastásico que tuvieron recidiva o progresión de la enfermedad durante el tratamiento con inhibidores de aromatasa reveló que 29% de las pacientes (n = 156) tenían una de estas dos mutación en el receptor de estrógeno. Estas pacientes tuvieron una mediana de sobrevida general significativamente menor que las pacientes sin una mutación (20,7 meses frente a 32,1 meses100.

Los pacientes en SoFea con mutaciones ESR1 (39,1%, de los cuales el 49,1% eran policlonal) presentaban mejor supervivencia libre de progresión (SLP) tratadas con fulvestrant que las que recibieron exemestano, mientras que los pacientes sin mutación en ESR1 tenían SLP similar con ambos tratamientos101.

En PALOMA-3, las mutaciones ESR1 se encontraron en el plasma de 25,3% de los pacientes, de los cuales 28,6% fueron policlonales. La adicción de palbocliclib a fulvestrant mejoraba la SLP en los pacientes en ambos grupos, tanto con mutación de ESR 1 como sin ella101.

 
Recomendación
Los datos actuales no son suficientes para emplear la determinación de mutaciones de ESR1en la toma de decisiones en la práctica clínica diaria.
 

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