Cáncer de mama

Ramón Colomer Bosch

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
Jefe de la sección de oncología médica.

Tomás Pascual Martínez

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
FEA oncología médica

Esta sección está supervisada por el grupo de expertos de Oncobyg. La información recogida en esta web refleja únicamente la opinión del grupo de expertos de Oncobyg, y sus recomendaciones no pretenden sustituir a las directrices de consensos de sociedades médicas o de las guías de tratamiento oncológico vigentes en la actualidad.

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Rutinarios
Receptores de estrógeno
Receptores de progesterona
HER-2
Recomendable
Plataforma de expresión génica: ONCOTYPE®
Plataforma de expresión génica: MAMMAPRINT®
Ki-67 (*)
Grado Tumoral
Plataforma de expresión génica: PAM 50®
Plataformas de expresión génica: Endopredict®
uPA/PAI 1(2) **
Determinación de BRCA en línea germinal.
Investigación
ADN/ploidía determinada mediante citometría de flujo
Topoisomerasa II, p27 y p21
Ciclina E
P53
Catepsina D
Proteómica
Infiltrado linfoplasmocitario (TILs)
CYP2D6
CTCs
ESR-1

(*) Ki-67 está analizado, en conjunto, con otros marcadores de proliferación. Según la recomendación de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), no se deben emplear para la toma de decisiones.
(**)uPA/PAI 1: urokinase plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor 1. Validado pero poco utilizado en nuestro medio.

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Novedades en el Biomarcador

Receptor de estrógeno

Se recomienda prolongar el uso de tamoxifeno de 5 a 10 años en pacientes premenopáusicas o perimenopaúsicas que hayan cumplido 5 años de tratamiento.


Plataforma de expresión génica: ONCOTYPE®


Ver laboratorios que utilizan estas técnicas

Receptores de estrógeno

RECEPTOR DE ESTRÓGENO (RE) Y RECEPTOR DE PROGESTERONA (RP)

La determinación de la expresión de los receptores hormonales es un factor fundamental en la evaluación del cáncer de mama. El estado del RE y RP aporta un valor pronóstico favorable, aunque actualmente el mayor valor clínico de su determinación es evaluar la probabilidad de que un paciente responderá a terapias hormonales (valor predictivo), tanto en enfermedad temprana como en enfermedad avanzada1.


Métodos de medición

Existen los siguientes métodos de determinación de la expresión del RE y RP2: inmunohistoquímica (IHC), bioquímica de carbono-dextrano, inmunofluorescencia y reacción en cadena de la polimerasa en transcripción reversa (RT-PCR), directamente o utilizando una plataforma de determinación de la expresión de genes.

 

Normalmente los receptores hormonales se determinan por IHC, considerándose los demás métodos inferiores a éste. Este método es fiable cuando se realiza por personal con experiencia. Ha habido varios informes que indican que la fiabilidad de la determinación de RE y RP puede variar mucho de un laboratorio a otro. Esta variabilidad inter-laboratorio puede ser atribuida a la diversidad de anticuerpos, técnicas y diferentes métodos de interpretación3.

En cuanto al informe del estado de los receptores hormonales, suele definirse según el porcentaje de núcleos que tiñen positivo (los valores van de 0% a 100%). Algunos autores prefieren utilizar so?lo los te?rminos de positivo o negativo. En la actualidad se considera positivo cuando es >1% en el caso del RE y >1% (o >10%, según algunos autores) en el caso del RP. El informe debe incluir también la intensidad de la tinción (débil, moderada, o intensa).

Wilbur y Kinsel4, recomendaron un me?todo semi-cuantitativo de informe conocido como “HSCORE”. Este me?todo es sencillo, se realiza con microscopio de luz convencional, se basa en el porcentaje de nu?cleos positivos y la intensidad de la tincio?n, la fórmula es la siguiente: HSCORE = % de nu?cleos ten?idos intensamente x 3 + % de nu?cleos teñidos moderadamente x 2 + % de nu?cleos teñidos de?bilmente x 1. El resultado va desde 0 hasta 300, este me?todo ha mostrado correlacio?n con los resultados cuantitativos del me?todo bioqui?mico, que era el estándar en 1989.

Otros método extendido para cuantificar los receptores hormonales es el score de Allred5. Este sistema semi-cuantitativo consiste en un score de proporción que representa la proporción estimada de las células positivas para la expresión de RE (con un rango de 0 a 5) y un score de intensidad que representa el promedio de intensidad de las células positivas (con un rango de 0 a 3). El índice de proporción y de intensidad son sumados para obtener el score total (que oscila entre 0 y 8).

Se puede utilizar cualquier me?todo, siempre que esté claro en el informe cuál es el punto de corte empleado para considerar positivos o negativos los receptores hormonales. Utilidad clínica: valor pronóstico y valor predictivo.

Los receptores hormonales (de estrógeno y progesterona) deben determinarse en todas las pacientes con carcinoma de mama invasivo, tanto en el tumor primario, al diagnóstico de la enfermedad, como (si es posible) en las metástasis en caso de que la paciente tenga una recaída posterior biopsiable.

Desde el trabajo de Barbara Mason et al en 19836 en el que se determinó la expresión de RP y RE de todos los cánceres de mama incidentes entre 1976 y 1980 de la ciudad de Auckland (1.136) se acepta la importancia clínica de la positividad de la expresión de RE y RP; en este estudio se constató que cuando ambos receptores eran positivos, existía una supervivencia significativamente mayor que cuando eran negativos; dicho efecto se probaba en ausencia de los tratamientos hormonales existentes hoy en día para bloquear la actividad replicativa inducida por esteroides femeninos.

La expresión del receptor de estrógenos y progesterona permite identificar a las pacientes que se benefician de un tratamiento hormonal tanto en el contexto adyuvante como en la enfermedad metastásica. Todas las terapias endocrinas actúan sobre la vía de señalización del RE. La vía de RE puede ser modificada, ya sea por estrategias que actúan sobre el propio receptor (por ejemplo, moduladores selectivos de RE , tales como tamoxifeno, o potente antagonistas que pueden degradar el receptor, tales como fulvestrant), o por enfoques que privan al receptor del estrógeno (por ejemplo, inhibidores de la aromatasa y la ablación ovárica). Es bien aceptado que la medición de los niveles de RE y RP en pacientes puede seleccionar aquellos tumores con más probabilidades de beneficiarse de agentes hormonales.

Aproximadamente del 30 al 40% de las pacientes con cáncer de mama metastásico con expresión de RE responderán a la primera terapia hormonal, y otro 20% experimentaran una estabilización de su enfermedad7-9. La terapia hormonal es relativamente poco tóxica y la respuestas puede durar muchos años en algunos pacientes con enfermedad metastásica.

También sabemos que la terapia hormonal adyuvante puede reducir a la mitad la tasa de recurrencia de los pacientes con cáncer de mama RE positivos10. Por lo tanto, las terapias hormonales ofrecen muchas ventajas significativas a este conjunto de pacientes con cáncer de mama.

La ausencia de receptores hormonales en un carcinoma de mama hace que la probabilidad de eficacia de los tratamientos hormonales sea del 0%, y en la actualidad no se recomienda el uso de estos fármacos cuando los receptores hormonales son negativos.
 
 
Recomendación
Los receptores de estrógeno y progesterona debe determinarse en todas las pacientes con carcinoma de mama invasivo en el tumor primario en el momento del diagnóstico de la enfermedad. 

Se recomienda la reevaluación del estado hormonal tumoral mediante rebiopsia de las metástasis en caso de que la paciente tenga una recaída. 

Los niveles positivos de receptores hormonales se emplean para indicar el uso de los tratamientos hormonales. 
 

Referencias bibliográficas.

1. McGuire WL. Hormone receptors: their role in predicting prognosis and response to endocrine therapy. Seminars in oncology. 1978;5(4):428-33.

2. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty KL, Badve S, et al. American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2010;28(16):2784-95.

3. Rudiger T, Hofler H, Kreipe HH, Nizze H, Pfeifer U, Stein H, et al. Quality assurance in immunohistochemistry: results of an interlaboratory trial involving 172 pathologists. Am J Surg Pathol. 2002;26(7):873-82.

4. Kinsel LB, Szabo E, Greene GL, Konrath J, Leight GS, McCarty KS, Jr. Immunocytochemical analysis of estrogen receptors as a predictor of prognosis in breast cancer patients: comparison with quantitative biochemical methods. Cancer research. 1989;49(4):1052-6.

5. Allred DC, Harvey JM, Berardo M, Clark GM. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis. Mod Pathol. 1998;11(2):155-68.

6. Mason BH, Holdaway IM, Mullins PR, Yee LH, Kay RG. Progesterone and estrogen receptors as prognostic variables in breast cancer. Cancer research. 1983;43(6):2985-90.

7. Bezwoda WR, Esser JD, Dansey R, Kessel I, Lange M. The value of estrogen and progesterone receptor determinations in advanced breast cancer. Estrogen receptor level but not progesterone receptor level correlates with response to tamoxifen. Cancer. 1991;68(4):867-72.

8. Manni A, Arafah B, Pearson OH. Estrogen and progesterone receptors in the prediction of response of breast cancer to endocrine therapy. Cancer. 1980;46(12 Suppl):2838-41.

9. McClelland RA, Berger U, Miller LS, Powles TJ, Coombes RC. Immunocytochemical assay for estrogen receptor in patients with breast cancer: relationship to a biochemical assay and to outcome of therapy. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 1986;4(8):1171-6.

10. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative G. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;365(9472):1687-717.