Gist

Rebeca Mondéjar Solís

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
Servicio de Oncología Médica

Ramón Colomer Bosch

Hospital Universitario La Princesa, Madrid
Jefe de la sección de oncología médica.

Esta sección está supervisada por el grupo de expertos de Oncobyg. La información recogida en esta web refleja únicamente la opinión del grupo de expertos de Oncobyg, y sus recomendaciones no pretenden sustituir a las directrices de consensos de sociedades médicas o de las guías de tratamiento oncológico vigentes en la actualidad.
Ver laboratorios que utilizan estas técnicas

Nº de mitosis por 50 campos de gran aumento

El número de mitosis por 50 campos de gran aumento (equivalente a una superficie de 10mm2) debe medirse en el área tumoral más activa. Se cuantifica como índice mitótico bajo si es menor o igual a 5 mitosis/50hpf y alto si es mayor de 5/50hpf. 

El índice mitótico permite definir la agresividad histológica tumoral. Este parámetro contribuye a decidir la mejor opción terapéutica en pacientes con tumores localizados y tiene valor pronóstico.

En los tumores GIST localizados, la localización tumoral, el tamaño del tumor, la preservación capsular así como el número de mitosis por 50 campos de gran aumento permiten definir qué pacientes se benefician de completar tratamiento con mesilato de imatinib adyuvante durante 1-3 años.

Diferentes sistemas de evaluación del riesgo de recidiva permiten establecer este beneficio valorando dichos parámetros conjuntamente. 

Estos sistemas de clasificación son:
1. Índice de Fletcher: Clasifica los GIST resecados en varias categorías de riesgo de recidiva en función de tan solo dos parámetros: tamaño tumoral y número de mitosis27.

2. Clasificación de Miettinem-Lasota: Incluye una tercera variable: la localización tumoral
28.

3. Normograma clínico: Este normograma permite predecir la supervivencia libre de recaída empleando un sistema de medición continuo empleando, entre otras variables, el número de mitosis y la localización tumoral29, 30. Se puede acceder a su aplicación a través del siguiente enlace: 
https://www.mskcc.org/nomograms/gastrointestinal

4. Perfil molecular: Los tumores GIST que presentan delecciones en el exón 11 (codón 557 o 558) de c-kit presentan un mayor riesgo de recaída dentro de los tres primeros años desde la cirugía. El valor de esta alteración molecular a la hora de valorar el riesgo y la terapia adyuvante con imatinib está aún por determinar31, 32.

Ante los resultados de los estudios ACOSOG Z900133 y SSGXVIII/AIO34, la guías europea y americana recomiendan valorar tratamiento adyuvante con Imatinib en pacientes con un riesgo intermedio o alto de recidiva siendo su duración de al menos 36 meses, en pacientes de alto riesgo. Además, en los pacientes portadores de la mutación D842V del exón 18 de PDGFR, no se recomienda realizar ninguna terapia adyuvante debido a la falta de sensibilidad a la terapia con imatinib de este subtipo de tumores GIST35, 36. Por dicho motivo, un exhaustivo estudio de la pieza quirúrgica es mandatorio para un correcto abordaje terapéutico.

RECOMENDACIONES, INFORME ANATOMÍA PATOLÓGICA37
1. El diagnóstico de tumor GIST se basa en el estudio histológico (morfología) y el estudio IHQ (CD117, CD34, actina, desmina, S-100). 

2. El informe patológico debe incluir el tamaño tumoral.

3. El informe patológico debe incluir el número de mitosis por 50 campos de gran aumento (10mm2).

4. Es recomendable que los tumores con morfología compatible con GIST CD117 negativo incluyan en el estudio la determinación de DOG1, SDH y el estudio mutacional de c-kit y PDGFRA. 

5. Para facilitar la uniformidad y mejorar calidad del informe de anatomía patológica puede seguirse el siguiente check list: 
http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2012/GIST_12protocol_3021.pdf

6. Es recomendable realizar el estudio molecular sistemático (mutaciones de c-kit y PDGFRA) en todos los tumores GIST (GIST localizados y avanzados), debido a su valor pronóstico y predictivo. 
 

Referencias bibliográficas:
27. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Int J Surg Pathol. 2002;10(2):81-9. 28. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol. 2006;23(2):70-83.
29. Gold JS, Gonen M, Gutierrez A, Broto JM, Garcia-del-Muro X, Smyrk TC, et al. Development and validation of a prognostic nomogram for recurrence-free survival after complete surgical resection of localised primary gastrointestinal stromal tumour: a retrospective analysis. Lancet Oncol. 2009;10(11):1045-52.
30. Chok AY, Goh BK, Koh YX, Lye WK, Allen JC, Jr., Quek R, et al. Validation of the MSKCC Gastrointestinal Stromal Tumor Nomogram and Comparison with Other Prognostication Systems: Single-Institution Experience with 289 Patients. Ann Surg Oncol. 2015;22(11):3597-605.
31. Joensuu H, Vehtari A, Riihimaki J, Nishida T, Steigen SE, Brabec P, et al. Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery: an analysis of pooled population-based cohorts. Lancet Oncol. 2012;13(3):265-74.
32. CL C. Relation of tumor pathologic and molecular features after surgical resection of localized primary gastrointestinal stromal tumor(GIST):Results of the intergroup phase III trial ACOSOG Z9001. J Clin Oncol. 2010;Suppl;Abst 10006.
33. Dematteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, Maki RG, Pisters PW, Demetri GD, et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009;373(9669):1097-104.
34. Joensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, Hartmann JT, Pink D, Schutte J, et al. One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: a randomized trial. JAMA. 2012;307(12):1265-72.
35. Group ESESNW. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii21-6.
36. von Mehren M, Randall RL, Benjamin RS, Boles S, Bui MM, Conrad EU, 3rd, et al. Soft Tissue Sarcoma, Version 2.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2016;14(6):758-86.