Melanoma

Alfonso Berrocal

Doctor en medicina. Servicio de Oncología Médica
Hospital General de Valencia

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BRAF La determinación de mutaciones en el gen BRAF de pacientes con melanoma avanzado se debe realizar rutinariamente y de modo prioritario, ya que su resultado va a condicionar el tratamiento.


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BRAF


Mutación de BRAF

La activación de RAF, en su forma de homo o heterodímero, inicia la fosforilación de la MAPK cinasa (MEK), que induce a su vez la fosforilación de la cinasa regulada por señales extracelulares (ERK), la activación de ERK promueve el crecimiento y la transformación de señales a través de su interacción con un número de moléculas críticas en la patogénesis tumoral.6,7

La mutación de BRAF parece ser un evento adquirido, que ocurre inicialmente en los melanomas invasivos e induce la expansión clonal y la progresión tumoral. Sin embargo, la mutación de BRAF no es un evento decisivo en el desarrollo del cáncer, sino que facilita la transformación maligna mediante la adquisición de estímulos oncogénicos sucesivos. Esto explica por qué las mutaciones de BRAF son tan frecuentes en nevus melanocíticos (70-80%), en melanomas en fase de crecimiento vertical o metastásicos (40-50%) Y sin embargo son infrecuentes en melanomas en fase de crecimiento radial o in situ (6-10%).8,9,10

Cuando se desarrollan mutaciones de BRAF en melanomas invasivos, estas inducen la activación de MEK, y subsecuentemente la de ERK, dando lugar a la oncogénesis a través de la promoción del crecimiento celular y la inactivación de la apoptosis. Las mutaciones más frecuentemente observadas en el gen BRAF son la V600E (40-60%) y la V600K (20%), y son mucho más raras las V600D, V600E2, V600R, V600A, V600G y K601E. Las mutaciones o aberraciones genómicas están presentes en la mayoría de los melanomas, lo que puede conducir a la activación de la vía MAPK11

Teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de los melanomas presentan una mutación activadora en BRAF y que esta mutación parece un evento precoz en el desarrollo del tumor y ha permitido el desarrollo de fármacos que inhiben específicamente esta proteína mutada, podemos explicar la necesidad de su determinación en la práctica clínica diaria.

Los fármacos inhibidores de BRAF son más eficaces que la quimioterapia convencional en el tratamiento del melanoma diseminado. El primero de los nuevos inhibidores de BRAF es vemurafenib, Cuando vemurafenib fue comparado con dacarbacina, mostró una clara superioridad, con una tasa de respuestas del 48% frente al 5%, una mediana de supervivencia libre de enfermedad de 5,3 meses frente a 1,6 meses y una SG de 12,5 meses frente a 9,5 meses, respectivamente12. Más recientemente se han comunicado los resultados obtenidos con otro inhibidor de BRAF denominado dabrafenib, al comparar dabrafenib con dacarbacina, la mediana de supervivencia libre de progresión fue de 6,7 meses frente a 2,9 meses respectivamente13.

Además de respuestas objetivas, los inhibidores de BRAF son capaces de inducir respuestas menores, de manera que el 90% de los pacientes experimenta algún grado de reducción en el tamaño del tumor. Considerando el beneficio clínico y la prolongación de la supervivencia obtenidos en estos pacientes, los inhibidores de BRAF se han convertido en el tratamiento de elección para el melanoma avanzado conmutación en BRAF. Pero, a pesar de la elevada actividad de los nuevos inhibidores de BRAF, la mayoría de los pacientes acaban sufriendo una progresión del tumor. Se están estudiando los mecanismos relacionados con la resistencia a estos fármacos. De esta forma, se ha observado que aunque suele mantenerse la mutación en BRAF, aparecen o se seleccionan nuevas mutaciones que llevan a reactivar la vía MAPK14.

En la actualidad, los métodos moleculares que se utilizan para determinar las mutaciones de BRAF son los mismos que se emplean para otros estudios de patología molecular. Básicamente se pueden clasificar en métodos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y secuenciación, y métodos basados en PCR en tiempo real (RT-qPCR). Además de los estudios moleculares, recientemente se ha descrito la detección de la mutación BRAF V600E por inmunohistoquímica (VE1); no obstante, son necesarios nuevos estudios confirmatorios para su implantación en la práctica clínica habitual.

Entre los métodos de secuenciación se encuentra la secuenciación directa por el método Sanger, que consiste en el análisis directo de la secuencia de ADN previamente amplificada por PCR. Este es un método de alta especificidad con el que se pueden detectar todas las mutaciones posibles. Sin embargo, es una técnica con una sensibilidad subóptima (25%), que puede dar lugar a falsos negativos. Otro método de secuenciación es la pirosecuenciación, que se basa en una reacción de PCR en la que, por cada nueva base que se añade a la cadena de ADN, se libera un pirofosfato que se traduce en la emisión de luz ultravioleta. Puede identificar todas las mutaciones posibles dentro de una región de interés.15,16

La técnica basada en la RT-qPCR es actualmente el método más empleado en los servicios de anatomía patológica para la identificación de biomarcadores moleculares en tumores, destaca la alta sensibilidad, su mayor inconveniente es que solo detecta mutaciones conocidas. Sin embargo, teniendo en cuenta que en el momento actual las mutaciones de BRAF más frecuentes son la V600E (40-60%) y la V600K (20%) y que ambas son subsidiarias de tratamientos con inhibidores de BRAF, esta técnica es óptima para identificar este tipo de mutaciones. Existen 2 tipos de sondas para la determinación de mutaciones de BRAF, denominadas TaqMan® y Scorpions®. El prototipo de sonda TaqMan® para la determinación de mutaciones BRAF utiliza la prueba diagnóstica cobas® 4800BRAF/V600. A pesar de ser una prueba inicialmente diseñada para determinar mutaciones en V600E, también es capaz de detectar el 70% de las mutaciones enV600K89, así como las mutaciones de V600D y V600E2. Para la técnica RT-qPCR con sondas Scorpions®, en la actualidad se utiliza la prueba BRAF gen rotor Q (RGQ) PCR de Qiagen®. Se trata de un equipo diseñado para determinar la mutación somática V600E de BRAF, que además detecta las mutaciones V600K, V600E compleja (GAA) y V600D.17,18
 
 
Recomendación
La determinación de mutaciones en el gen BRAF de pacientes con melanoma avanzado se debe realizar de modo prioritario, ya que su resultado va a condicionar el tratamiento farmacológico. Por tanto, el tiempo de realización de la determinación no debería retrasarse. Para conseguirlo, en estos casos es de vital importancia el trabajo multidisciplinar conjunto a través de comités de tumores específicos. 
 


Referencias bibliográficas.

6. Beeram M, Patnaik A, Rowinsky EK. Raf: A strategic target for therapeutic development against cancer. J Clin Oncol.2005;23:6771-90.
7. Garnett MJ, Rana S, Paterson H, Barford D, Marais R. Wild-typeand mutant B-RAF activate C-RAF through distinct mechanisms involving heterodimerization. Mol Cell. 2005;20:963-9.
8. Davies H, Bignell GR, Cox C, Stephens P, Edkins S, Clegg S, et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature.2002;417:949-54.
9. Pollock PM, Harper UL, Hansen KS, Yudt LM, Stark M, RobbinsCM, et al. High frequency of BRAF mutations in nevi. Nat Genet.2003;33:19-20.
10. Poynter JN, Elder JT, Fullen DR, Nair RP, Soengas MS,Johnson TM, et al. BRAF and NRAS mutations in melanoma and melanocytic nevi. Melanoma Res. 2006;16:267-73. 
11. Sharma A, Trivedi NR, Zimmerman MA, Tuveson DA, Smith CD,Robertson GP. Mutant V599EB-Raf regulates growth and vascular development of malignant melanoma tumors. Cancer Res.2005;65:2412-21.
12. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin J, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med. 2011;364:2507-16.
13. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, Jouary T, Gutzmer R, MillwardM, et al. Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic melanoma: A multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2012;380:358-65.
14. Villanueva J, Vultur A, Lee JT, Somasundaram R, Fukunaga-Kalabis M, Cipolla AK, Acquired resistance to BRAF inhibitors mediated by a RAF k
inase switch in melanoma can be overcome by cotargeting MEK and IGF-1R/PI3K. Cancer Cell.2010;18:683---95.35. 15. Kirschner M, Helmke B, Starz H, Benner A, Thome M, DeichmannM. Preponderance of the oncogenic V599E and V599K mutations in the B-raf kinase domain is enhanced in melanoma lymph node metastases. Melanoma Res. 2005;15:427-34.
16. Long GV, Menzies AM, Nagrial AM, Haydu LE, Hamilton AL,Mann GJ, et al. Prognostic and clinicopathologic associations of oncogenic BRAF in metastatic melanoma. J Clin Oncol.2011;29:1239-46
17. Thomas NE, Edmiston SN, Alexander A, Millikan RC, Groben PA,Hao H, et al. Number of nevi and early-life ambient UV exposureare associated with BRAF-mutant melanoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007;16:991-7.
18. Anderson S, Bloom KJ, Vallera DU, Rueschoff J, Meldrum C,Schilling R, et al. Multisite analytic performance studies of areal-time polymerase chain reaction assay for the detection of BRAF V600E mutations in formalin-fixed paraffin-embedded tis-sue specimens of malignant melanoma. Arch Pathol Lab Med.2012;136:1385-91.