Metástasis de origen primario oculto

Joan Albanell Mestres

Responsable de la sección
Hospital del Mar. Barcelona

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Rutinarios
Neoplasia pobremente diferenciada- Inmunohistoquímica (interpretar en conjunto con clínica y con H&E): EMA, CK (7, 20), S-100, vimentina, CLA, TTF-1, cromogranina, sinaptofisina, NSE, HCG, AFP, PSA (varones), RE, RP, HER2 - Microscopia electrónica (casos muy seleccionados). - Análisis genéticos(translocaciones, reordenamientos, etc.) si existe sospecha no confirmada de neoplasias hematológicas y en algunos tumores no linfoides muy seleccionados.
Carcinoma pobremente diferenciado (con o sin características de adenocarcinoma)- Igual que neoplasia pobremente diferenciada
Adenocarcinoma moderadamente o bien diferenciado. - Detalles H&E: características papilares, células en anillo de sello. - Inmunohistoquímica: varones: PSA; mujeres: RE y RP, HER2; todos: TTF-1, marcadores neuroendocrinos.
Carcinoma de células escamosas. - Análisis genético de VEB (orienta a carcinoma nasofaríngeo en histologías indiferenciadas)
Carcinoma neuroendocrino.- Suelen diagnosticarse y subclasificarse a partir de estudios inmunohistoquímicos y ocasionalmente microscopia electrónica y análisis genéticos
Recomendable
Neoplasia pobremente diferenciada - Inmunohistoquímica: Surf-A y Surf-B, Oct4, fosfatasa alcalina placentaria, mesotelina, CA19.9, trioil factor 1, gross cystic fluid protein 15
Carcinoma pobremente diferenciado (con o sin características de adenocarcinoma) - Igual que neoplasia pobremente diferenciada
Adenocarcinoma moderadamente o bien diferenciado - Inmunohistoquímica (aparte de la indicada en apartado validado) de valor limitado; usar en conjunción con la clínica y H&E - Considerar microscopia electrónelectrónica y análisis genéticos
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma neuroendocrino
Investigación
Estudios de microarrays (prometedor)

Otros factores pronósticos biológicos. Primero, determinar los tipos histológicos de (i) neoplasia pobremente diferenciada; (ii) carcinoma pobremente diferenciado (con o sin características de adenocarcinoma); (iii) adenocarcinoma moderadamente o bien diferenciado; (iii) carcinoma de células escamosas y (v) carcinoma neuroendocrino (5,6,11,12).
5. Dennis JL, Oien KA. Hunting the primary: novel strategies for defining the origin of tumours. J Pathol. 2005 Jan;205(2):236-47.
6. Greco FA, Burris HA, 3rd, Erland JB, Gray JR, Kalman LA, Schreeder MT, et al. Carcinoma of unknown primary site. Cancer. 2000 Dec 15;89(12):2655-60.
11. NCCN. Occult primary. Practice guidelines in oncology.v1. 2009.
12. Oien KA. Pathologic evaluation of unknown primary cancer. Semin Oncol. 2009 Feb;36(1):8-37.

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Novedades en el Biomarcador

El nivel de amplificación de HER-2 (SISH o FISH;) podría ser el criterio de selección para tratamiento con trastuzumab prediciendo la respuesta y la supervivencia de forma más fina

Otra posible vía de avance es delimitar mejor los pacientes que se benefician de trastuzumab. En un artículo español recientemente publicado [Gómez C et al, J Clin Oncol 2013] se sugiere que en pacientes con adenocarcinoma gástico avanzado HER-2 positivo por los criterios habituales (IHQ-3+ o IHQ-2+ con FISH +), tratados con trastuzumab en primera línea, el nivel de amplificación de HER-2 (SISH o FISH; ) predice la respuesta y la supervivencia de forma más fina y propone que si se validan estos hallazgos en otros estudios, la amplificación de HER-2 sea el criterio de selección para tratamiento con trastuzumab.


Ver laboratorios que utilizan estas técnicas

Neoplasia pobremente diferenciada - Inmunohistoquímica: Surf-A y Surf-B, Oct4, fosfatasa alcalina placentaria,
mesotelina, CA19.9, trioil factor 1, gross cystic fluid protein 15

Neoplasia indiferenciada

Son un 5% de las MOD. Son tumores en los que el patólogo no puede distinguir entre carcinoma, linfoma, melanoma o sarcoma. Es esencial aclarar el diagnóstico, ya que existen tratamientos específicos potencialmente curativos. Tras un estudio patológico completo, la mayoría pueden catalogarse correctamente; un 3% son linfomas, un 1% son adenocarcinomas o carcinomas pobremente diferenciados, y un 1% son melanomas, sarcomas u otros tumores específicos. El estudio patológico incluye una batería de inmunohistoquímica y puede ser necesaria la microscopía electrónica y los estudios genéticos (1).

Los carcinomas generalmente son positivos para CAM5.2 y EMA, mientras que S-100 es específico del melanoma y LCA es positivo para todas las leucemias y los linfomas. La fosfatasa alcalina placentaria es positiva para el seminoma, mientras que es con menor frecuencia positiva en los tumores germinales no seminoma (Tabla I).

Inmunohistoquímica Surf-A y Surf-B, Oct4, fosfatasa alcalina placentaria, mesotelina, CA19.9, trioil factor 1, gross cystic fluid protein 15

Los marcadores de inmunohistoquímica en el estudio de las metástasis de origen desconocido son de ayuda en la tipificación o localización del tumor primario, pero no son un 100% específicos o sensibles (Tablas I y II). La elección de la batería concreta de marcadores a realizar depende de las características clínicas y patológicas de cada caso. La interpretación de los resultados debe tener en cuenta también la clínica, la histología y la inmnohistoquímica (1).

Hay algunos problemas con la IHQ que se deberían considerar. Es importante la experiencia técnica para que las determinaciones sean precisas y reproducibles, y deben interpretarse por un patólogo experimentado. Se deben teñir laminillas de control, y analizarse de manera concomitante con el caso en estudio, dado que la tinción inespecífica puede confundir el análisis. Se debe tener, también, precaución en la sobreinterpretación de los resultados, dado que ningún patrón es del todo específico. Algunas tinciones, tales como ALC o PSA, son relativamente específicas, pero incluso en estos casos puede haber falsos positivos o negativos.

En algunos casos, los patrones de tinción IHQ, en pacientes con neoplasias indiferenciadas, pueden ayudar a planificar el tratamiento y a predecir la evolución.

También, algunas tinciones de citoqueratinas (sobre todo CK7 y CK20) pueden sugerir algunos orígenes de las metástasis pero, aun así, no permiten ser suficientemente precisas como para confiar en tales resultados de manera rutinaria (Tabla II). Se siguen desarrollando nuevos anticuerpos, por lo que este área del diagnóstico patológico está en continua evolución.

Referencias bibliográficas.

1. Bahrami A, Truong LD, Ro JY. Undifferentiated tumor: true identity by immunohistochemistry. Arch Pathol Lab Med. 2008 Mar;132(3):326-48.