Metástasis de origen primario oculto

Joan Albanell Mestres

Responsable de la sección
Hospital del Mar. Barcelona

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Rutinarios
Neoplasia pobremente diferenciada- Inmunohistoquímica (interpretar en conjunto con clínica y con H&E): EMA, CK (7, 20), S-100, vimentina, CLA, TTF-1, cromogranina, sinaptofisina, NSE, HCG, AFP, PSA (varones), RE, RP, HER2 - Microscopia electrónica (casos muy seleccionados). - Análisis genéticos(translocaciones, reordenamientos, etc.) si existe sospecha no confirmada de neoplasias hematológicas y en algunos tumores no linfoides muy seleccionados.
Carcinoma pobremente diferenciado (con o sin características de adenocarcinoma)- Igual que neoplasia pobremente diferenciada
Adenocarcinoma moderadamente o bien diferenciado. - Detalles H&E: características papilares, células en anillo de sello. - Inmunohistoquímica: varones: PSA; mujeres: RE y RP, HER2; todos: TTF-1, marcadores neuroendocrinos.
Carcinoma de células escamosas. - Análisis genético de VEB (orienta a carcinoma nasofaríngeo en histologías indiferenciadas)
Carcinoma neuroendocrino.- Suelen diagnosticarse y subclasificarse a partir de estudios inmunohistoquímicos y ocasionalmente microscopia electrónica y análisis genéticos
Recomendable
Neoplasia pobremente diferenciada - Inmunohistoquímica: Surf-A y Surf-B, Oct4, fosfatasa alcalina placentaria, mesotelina, CA19.9, trioil factor 1, gross cystic fluid protein 15
Carcinoma pobremente diferenciado (con o sin características de adenocarcinoma) - Igual que neoplasia pobremente diferenciada
Adenocarcinoma moderadamente o bien diferenciado - Inmunohistoquímica (aparte de la indicada en apartado validado) de valor limitado; usar en conjunción con la clínica y H&E - Considerar microscopia electrónelectrónica y análisis genéticos
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma neuroendocrino
Investigación
Estudios de microarrays (prometedor)

Otros factores pronósticos biológicos. Primero, determinar los tipos histológicos de (i) neoplasia pobremente diferenciada; (ii) carcinoma pobremente diferenciado (con o sin características de adenocarcinoma); (iii) adenocarcinoma moderadamente o bien diferenciado; (iii) carcinoma de células escamosas y (v) carcinoma neuroendocrino (5,6,11,12).
5. Dennis JL, Oien KA. Hunting the primary: novel strategies for defining the origin of tumours. J Pathol. 2005 Jan;205(2):236-47.
6. Greco FA, Burris HA, 3rd, Erland JB, Gray JR, Kalman LA, Schreeder MT, et al. Carcinoma of unknown primary site. Cancer. 2000 Dec 15;89(12):2655-60.
11. NCCN. Occult primary. Practice guidelines in oncology.v1. 2009.
12. Oien KA. Pathologic evaluation of unknown primary cancer. Semin Oncol. 2009 Feb;36(1):8-37.

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Ver laboratorios que utilizan estas técnicas

Adenocarcinoma moderadamente o bien diferenciado - Inmunohistoquímica (aparte de la indicada en apartado validado)
de valor limitado; usar en conjunción con la clínica y H&E - Considerar microscopia electrónelectrónica y análisis genéticos

Adenocarcinoma bien diferenciado o moderadamente diferenciado

Son un 60% de las MOD. La evaluación clínica incluye exploraciones radiológicas, estudios adicionales para evaluar signos o síntomas, y determinación de PSA sérico en los varones, y en las mujeres la realización de mamografía y CA-15.3 y CA-125 séricos. A nivel histológico, se determina: en los varones, el PSA en el tumor; y en las mujeres, los receptores de estrógenos, la progesterona y HER2 en el tumor. La realización de una batería de inmunohistoquímica puede orientar sobre el tumor primario (Tablas I y II) (1,4).

 
Tras estos estudios, el paciente puede clasificarse en alguno de los subgrupos siguientes:
  • Mujeres con afectación de los ganglios axilares.
  • Mujeres con carcinomatosis peritoneal.
  • Varones con metástasis óseas blásticas, nivel alto de PSA en el suero, o tinción de PSA en el tumor.
  • Localización metastásica única.
  • Otras MOD de adenocarcinoma.

Microscopía electrónica

La microscopía electrónica puede ser de ayuda en algunas neoplasias indiferenciadas. Sin embargo, no se dispone de ella en la mayoría de laboratorios, requiere una fijación especial del tejido, y es relativamente cara. Por ello, se reserva para el estudio de las neoplasias cuyo linaje sigue siendo incierto tras el análisis histológico e inmunohistoquímico. La microscopía electrónica es fiable para distinguir entre carcinoma y linfoma. Parece superior a la IHQ para identificar sarcomas pobremente diferenciados. Otras estructuras pueden sugerir un tumor determinado, p. ej: el melanoma, el tumor neuroendocrino, el adenocarcinoma o el carcinoma escamoso.

Análisis genéticos

Neoplasias hematológicas


Las anomalías cromosómicas están bien caracterizadas, sobre todo en las neoplasias hematológicas. En los casos en los que tras los estudios IHQ y la microscopía electrónica no puede establecerse de manera definitiva el diagnóstico de linfoma, la detección de translocaciones cromosómicas -t(14:18), t(8:14), t (11:14) u otras- o los reordenamientos de genes de inmunoglobulinas proporcionan un diagnóstico definitivo.

Neoplasias no hematológicas

La translocación t(11:22) se ha observado en los neuroepiteliomas periféricos, en los tumores de células redondas pequeñas desmoplásicos y, frecuentemente, en el sarcoma de Ewing.

En un alto porcentaje de tumores de células germinales se ha detectado un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 (i12p) y otras anomalías del cromosoma 12. Se ha desarrollado una técnica que permite su análisis a partir de material incluido en parafina.

Otras anomalías citogenéticas observadas son: t(2:13) en el rabdomiosarcoma alveolar; la deleción 3p en el cáncer de pulmón de célula pequeña; la deleción 1p en el neuroblastoma; t(X:18) en el sarcoma sinovial; y la deleción 11p en el tumor de Wilms.

En las metástasis ganglionares cervicales se ha identificado el genoma del virus de Epstein-Barr, lo que es altamente sugestivo de carcinoma nasofaríngeo. Puede determinarse por PCR y FISH.

Referencias bibliográficas.

1. Bahrami A, Truong LD, Ro JY. Undifferentiated tumor: true identity by immunohistochemistry. Arch Pathol Lab Med. 2008 Mar;132(3):326-48.

4. Dennis JL, Hvidsten TR, Wit EC, Komorowski J, Bell AK, Downie I, et al. Markers of adenocarcinoma characteristic of the site of origin: development of a diagnostic algorithm. Clin Cancer Res. 2005 May 15;11(10):3766-72.