Enfermedades Raras

Dra. Carmen Ayuso ( Servicio de Genética. IIS- Fundación Jiménez Díaz, Madrid. CIBERER) y Dr. José Mª Millán ( Unidad de Genética. Hospital Universitario La Fe, Valencia. CIBERER)

CONCEPTO
El concepto inicial de enfermedad rara, minoritaria o huérfana se basa en su prevalencia, en Estados Unidos es la que afecta a menos de 200.000 personas y en Europa la que tiene una prevalencia inferior a 5 casos por 10.000 habitantes y es grave o tiene elevada mortalidad.

CARACTERISTICAS CLINICAS, CAUSAS, PREVALENCIA
Las Enfermedades Raras (EERR) son crónicas y con frecuencia progresivas, degenerativas, presentándose con elevada morbilidad y mortalidad. Entre el 50 y el 75% de ellas afectan a la infancia y un 30% de los pacientes mueren antes de los 5 años. Son en general discapacitantes, comprometiendo la calidad de vida de las personas que las sufren, y solo el 5% tiene actualmente algún tratamiento efectivo. Debido a estos hechos y a su causa genética en más del 80% de los casos provocan un gran impacto negativo en los pacientes y en las familias que las sufren. Existen unas 7.000 enfermedades raras distintas que afectan a alrededor del 6-8% de la población en algún momento de su vida. Por ello, aunque individualmente son raras, en conjunto afectan a alrededor de 25 millones de individuos en los Estados Unidos, unos 30 millones en la Unión Europea y a más de 300 millones de personas en todo el mundo. En nuestro país, una enfermedad para ser considerada como rara no debe afectar a más de 24.000 personas, aunque en conjunto unos 3 millones de ciudadanos españoles se ven afectados por alguna de ellas.

NECESIDADES DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES RARAS: Planes y estrategias
Dada su baja prevalencia y su frecuente causa genética, las personas con EERR sufren aislamiento y vulnerabilidad. En España (Enserio, 2009) se identificaron graves problemas sanitarios como el retraso diagnóstico (de 5 a 7 años de promedio), los tratamientos inexistentes o inadecuados, así como dificultades sociales por el empobrecimiento económico y la discriminación social. La atención sanitaria a los pacientes con EERR debe ser integral, con programas específicos y cuidados especializados y prolongados, especialmente en los niños y personas dependientes, teniendo también en cuenta las necesidades del conjunto de la familia. Para recibir los cuidados de salud necesarios es preciso dotar de centros de referencia, facilitar el acceso a los mismos y promover la investigación en tratamientos, así como establecer medidas rehabilitadoras y preventivas, que mejoren su calidad de vida.

El informe de la Comisión Nacional de Enfermedades Raras del gobierno de EEUU en 1989 fue el que por primera vez llamó la atención pública y oficialmente sobre la situación sanitaria de los pacientes con EERR. Y el Consejo de Europa, (2009/C 151/02) señaló 7 recomendaciones incluyendo establecer planes nacionales, reconocer centros de referencia y promover la investigación e información sobre EERR, entre otras (Tabla 1)


En España se desarrollan mediante distintas acciones y de modo especial la Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Política Social) que presenta 7 grandes líneas de actuación, tales como los indicadores de salud pública (vigilancia epidemiológica, registros y codificación), la prevención y detección precoz, la atención sanitaria, y socio-sanitaria, las terapias, la investigación y la formación e información a profesionales y personas afectadas y sus familias (Tabla 2). Y en las Comunidades Autónomas (CCAA) las acciones orientadas a la atención en EERR están muy pobre y desigualmente desarrolladas, ya que solo existen en 6 de las 17 CCAA, siendo Extremadura y Andalucía las más avanzadas y las únicas que han desarrollado planes específicos de atención ENSERio2, 2013).

Tabla 2.- La Estrategia en EERR del SNS. Líneas estratégicas de actuación (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009)
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/enfermedadesRaras.pdf


LA ASISTENCIA SOCIO SANITARIA EN EERR: REDES y CENTROS de REFERENCIA
Debido a su baja prevalencia y al gran numero de ellas, resulta imposible para los profesionales sanitarios obtener información, formación y sobre todo acumular suficiente experiencia sobre cada una de ellas. Su carácter crónico y multisistémico obliga a que distintos especialistas se agrupen en equipos multidisciplinares con experiencia y tengan las habilidades y los recursos tecnológicos necesarios para la atención de los pacientes de EERR. Estos profesionales adecuadamente coordinados y acreditados en Centros, Servicios o Unidades de Referencia (CSUR) serían los encargados de atender a los pacientes con EERR. En 2011 se establecieron las Redes de Referencia Europeas (Directiva de la Comisión Europea sobre los derechos de los pacientes en la atención sanitaria transfronteriza), y en 2013 se aprobará la legislación que las define. Las Redes de Referencia Europeas cubrirán distintas enfermedades pero particularmente las enfermedades raras.

En 2006 se regulan en España los CSUR (Centros, Servicios y Unidades de Referencia) en el SNS que, como en el caso europeo, son de aplicación a algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales y patologías, incluidas las EERR. También el Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedades Raras y sus Familias (CREER), se crea con el objetivo de atender las necesidades socio-sanitarias de las personas y familias con EERR.

MEDICAMENTOS HUERFANOS
Un medicamento huérfano es el dirigido a la prevención, diagnóstico o tratamiento de enfermedades graves, o con elevada mortalidad, sean de baja prevalencia (EERR) o comunes pero que difícilmente sería desarrollado por su baja rentabilidad prevista, una vez comercializado.

Ante la presión e influencia de las organizaciones de pacientes con EERR, diversos gobiernos establecieron incentivos reguladores y económicos para la industria, enfocados al desarrollo de medicamentos para tratar estas enfermedades. Tras la primera iniciativa norteamericana (Orphan Drug Act, 1983) en referencia a los medicamentos huérfanos, pronto se sumaron otras como Australia, Japón o Singapur en los noventa o Europa en 2000, estableciendo sus propias legislaciones para promover e impulsar el desarrollo de productos que favorezcan el diagnostico y tratamiento de estas patologías.

En la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), el Comité de Medicamentos Huérfanos (COMP, Committee for Orphan Medicinal Products), es responsable de la designación de medicamento huérfano, de asesorar en políticas sobre medicamentos huérfanos, y asistir en el diseño de guías y comunicaciones internacionales sobre la materia.

La regulación europea de los medicamentos huérfanos emplea el registro centralizado obligatorio y la aplicación de incentivos para la industria farmacéutica, con exclusividad para un medicamento huérfano, durante 10 años del tratamiento para esa enfermedad rara y exenciones y reducciones de tasas de asesoramiento, registro e inspección por la EMA.

Tras la designación de un medicamento como huérfano, este está bajo la misma regulación que el resto de los medicamentos, siendo necesario un proceso posterior de desarrollo de investigación preclínica y clínica (ensayos clínicos) que permita garantizar su uso en la condición designada, analizar datos de farmacocinética, farmacodinamia, dosificación y cumplir los criterios de eficacia y seguridad.

Para la totalidad de las 7.000 EERR, solo existen actualmente unos 400 tratamientos aprobados por las agencias reguladoras (la norteamericana FDA o la europea EMA) de ellos en Europa menos de 150 (Figura 1), siendo cerca de la mitad para cáncer y neoplasias. Se considera que el 95% de las EERR no dispone de un tratamiento aprobado. Según el NIH, de seguir con el ritmo actual de investigación y aprobación subsiguiente se tardarían 10.000 años en conseguir medicamentos o tratamientos fiables para las EERR y genéticas que existen.

Figura 1.- Nº de Medicamento Huérfanos en Europa aprobados con y sin designación previa (hasta enero de 2013)


¿Cómo AVANZAR? REGISTROS, BIOBANCOS E INVESTIGACION EN EERR.
Dada la dispersión y escasez de los casos, disponer de un registro ordenado de datos con un número suficiente de pacientes con EERR y sus muestras, resulta imprescindible para acumular experiencia clínica, diseñar programas sanitarios o realizar investigación clínica, básica o epidemiológica. Pese al gran beneficio que supone disponer de registros internacionales, pero debido a lo complejo y caro de reunir datos genéticos y clínicos de estos trastornos, actualmente solo existen registros de apenas un 20% de las EERR, la mayoría de ellos coordinados por asociaciones de pacientes o entornos académicos, a menudo de carácter nacional.

En Estados Unidos la Oficina de Investigación en EERR (Office for Research on Rare Diseases, ORRD, National Institute of Heath, NIH) ha lanzado un programa piloto para establecer un Registro Global de pacientes y Repositorio de Datos de EERR (GRDR) para recoger datos codificados de pacientes, facilitando la investigación epidemiológica y la búsqueda de pacientes candidatos potenciales a participar en futuros ensayos clínicos. Cada caso tiene un único nº de identificación que lo relaciona con la red de biobancos (Rare Disease Human Biospecimens/Biorepositories (RD-HUB).

En Europa, EPIRARE (European Platform for Rare Disease Registries) recoge periódicamente información sobre el estado de los registros y el comité de expertos EUCERD (European Union Committee of Experts on Rare Diseases)asesora sobre su establecimiento, control y gobernanza, aspectos económicos y ético-legales.

De acuerdo con los datos recogidos por Orphanet, en Enero de 2013 existían 588 registros de distintas EERR en Europa, de los cuales 423 son nacionales, 62 europeos y 35 globales. En España existían 39, de los que 33 son de ámbito nacional.

La Red Española de Registros de Enfermedades Raras para la Investigación (SpainRDR), proyecto financiado por el ISCIII y el proyecto europeo International Rare Diseases Research Consortium (IRDiRC) y coordinado por el Instituto de Investigación de EERR, ISCIII (IIER) tiene como objetivo constituir un Registro Nacional de EERR en España y cuenta con una financiación de 2,4 millones € para un período inicial de 3 años (2012-2014). Este mismo organismo y el CIBERER (Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras) auspician igualmente la creación de biobancos sobre EERR en nuestro país.

Dada la escasez de recursos diagnósticos y la pobreza de tratamientos existentes, la investigación en EERR resulta fundamental para poder en un futuro atender adecuadamente a estos pacientes. Diversos programas en la UE, EEUU y en los distintos países tienen este objetivo.

El proyecto IRDiRC pretende conseguir en 2020 200nuevas terapias y técnicas diagnosticas para EERR. También la investigación clínica se ha organizado en red para identificar enfermedades y pacientes que puedan ser contactados para su participación en ensayos clínicos orientados a investigar nuevas terapias para EERR. (Rare Diseases Clinical Research Network).

En nuestro país la investigación en EERR se inicia con la creación del Centro de Investigación sobre el Síndrome del Aceite Tóxico (CISAT) del ISCIII en 1996, actualmente transformado en el IIER, así como con la financiación de la investigación en EERR mediante el programa de redes temáticas desde 2003. En 2006 se constituye el CIBERER, por iniciativa del ISCIII, cuyo fin es coordinar y potenciar la investigación biomédica sobre las EERR en España. Reúne 60 grupos de investigación repartidos en 8 CCAA con numerosas publicaciones y resultados de calidad transferibles al SNS.

INFORMACION SOBRE EERR
Existen diversos programas y organizaciones encargadas de proveer de información en EERR a pacientes y familiares, profesionales sanitarios, investigadores industria y agentes reguladores o población general. Entre ellas destaca Orphanet, base de datos de información sobre EERR y medicamentos huérfanos. Su objetivo es contribuir a la mejora en el diagnóstico, cuidado y tratamiento de las EERR y coordinar el Grupo Consultivo Temático sobre EERR de la OMS, que revisa la Clasificación Internacional de Enfermedades. Dispone de una enciclopedia para profesionales, otra para pacientes y un directorio de servicios con información de consultas médicas, laboratorios de diagnóstico, proyectos de investigación y asociaciones de pacientes. En España, CIBERER es el socio de Orphanet. Por parte de FEDER (Federación Española de Enfermedades Raras) existe la iniciativa SIO (Servicio de Información y Orientación) sobre EERR.

ASOCIACIONES DE PACIENTES
El movimiento asociativo en EERR ha sido el verdadero impulsor de la sensibilización social y del desarrollo de políticas por parte de los organismos nacionales y supranacionales a favor de las EERR. Sin embargo apenas un 15% de las EERR tienen organizaciones que los representen, la causa subyacente es precisamente la naturaleza minoritaria de estas patologías y la dificultad en reunir un suficiente número de personas afectadas y su dispersión geográfica. Por ello además de las asociaciones enfocadas a enfermedades individuales las federaciones como EURORDIS (European Rare Diseases Organisation) en Europa o FEDER en España (con más de 230 asociaciones) que agrupan a un número grande y heterogéneo de estos trastornos han resultado de la mayor importancia.

CONCLUSIONES
Las enfermedades raras son un tema importante de salud pública y un desafío para la comunidad médica e investigadora y para la sociedad en su conjunto. Por ello, las administraciones estatal y autonómicas, las agencias regulatorias y financiadoras de la investigación, centros de investigación, industria, asociaciones, profesionales y población general deben comprometerse en su resolución, proporcionando a los pacientes y sus familias la atención integral necesaria para aumentar su esperanza y calidad de vida.

DIRECCIONES WEB
OMS, Boletín Organización Mundial de la Salud .Volumen 90, Número 6, junio 2012, 401-476

ODRD, Oficina de Investigación de Enfermedades Raras

Global Genes Project

COUNCIL RECOMMENDATION of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases (2009/C 151/02)

EUCERD European Union Committee of Experts on Rare Diseases

EUROPLAN

Orphan medicinal products


Registros de EERR en España. SpainRDR

Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud (2009) del Ministerio de Sanidad y Política Social.

El Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedades Raras

Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) del Sistema Nacional de Salud (Mº Sanidad)

ENSERio “Estudio sobre situación de Necesidades Sociosanitarias de las personas con Enfermedades Raras en España”.

Estudio ENSERio2 “Por un modelo sanitario para la atención a las personas con Enfermedades Raras en las Comunidades Autónomas”

IRDiRC

Rare Diseases Clinical Research Network.


Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)