Investigación Pediátrica: la gran olvidada
Una jornada científica, organizada por el Instituto Roche, revisa los avances, retos y cambios legislativos de la investigación pediátrica clínica y traslacional en la era genómica
Se presenta un documento, elaborado por un grupo multidisciplinar de profesionales, que pretende aportar claridad y recomendaciones para impulsar y mejorar la investigación en este ámbito.
Una de las novedades con las que cuenta este documento es un modelo de consentimiento informado para la donación de muestras a biobancos adaptado al lenguaje infantil e ilustrado.
Los expertos denuncian obstáculos burocráticos que reducen el número de estudios que se llevan a cabo en poblaciones pediátricas e impiden una mayor agilidad en el desarrollo de los mismos.
No hay prácticamente en marcha estudios en fases I y II específicos para población pediátrica, lo que supone extrapolar a los niños los hallazgos encontrados en adultos.
Una de las novedades con las que cuenta este documento es un modelo de consentimiento informado para la donación de muestras a biobancos adaptado al lenguaje infantil e ilustrado.
Los expertos denuncian obstáculos burocráticos que reducen el número de estudios que se llevan a cabo en poblaciones pediátricas e impiden una mayor agilidad en el desarrollo de los mismos.
No hay prácticamente en marcha estudios en fases I y II específicos para población pediátrica, lo que supone extrapolar a los niños los hallazgos encontrados en adultos.
Madrid, 17 de octubre.- Los niños no gozan de las mismas oportunidades que los adultos en lo que respecta a la inversión en investigación clínica y traslacional. Son muchos los factores que explican esta situación de “desigualdad”. Una jornada científica, promovida por el Instituto Roche, aborda hoy esta problemática; una cita que servirá, además, para presentar un exhaustivo documento elaborado por más de una decena de expertos integrados en el grupo de trabajo multidisciplinar de “Investigación Pediátrica clínica y traslacional en la era genómica”, coordinado por Francisco J. de Abajo, del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá de Henares (Madrid), y Aurora Navajas, de la Unidad de Hemato/Oncología Pediátrica del Hospital Universitario de Cruces (Vizcaya).
La situación de la que se parte es especialmente compleja y controvertida. “Existen escasos proyectos y ensayos clínicos fase I y fase II en niños y la utilización de muchos fármacos se basa en extrapolaciones de los hallazgos obtenidos en adultos y se administran con un permiso especial, con el riesgo añadido que supone no tener parámetros de eficacia y seguridad en las diferentes edades de los niños”, denuncia la Dra. Aurora Navajas, quien espera que con esta jornada “se llame la atención de todos los profesionales implicados en ensayos clínicos pediátricos (tanto de soporte institucional como de la industria) sobre los problemas actuales y los derivados de la nueva normativa”.
Una nueva realidad
Por diversos motivos, la investigación médica en Pediatría ha sufrido clásicamente importantes discriminaciones y está sometida a numerosos obstáculos adicionales. Fruto de estas limitaciones, el paciente pediátrico se mantiene en una posición de desventaja frente a otros colectivos sociales, a pesar de que se asume mayoritariamente que es una prioridad garantizar su salud. Para el Prof. Dr. Francisco J. de Abajo, Vicedecano del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, “<spanstyle="font-weight: bold;="" "="">la investigación pediátrica es necesaria, factible y se puede hacer con una alta calidad metodológica y ética, siempre que se tenga el conocimiento, la organización y los apoyos necesarios, lo que incluye una sociedad sensible a esta necesidad”.
Actualmente, la investigación clínica con menores está sometida en los países occidentales a regulaciones específicas que pretenden lograr un delicado equilibrio entre el estímulo de la misma y la protección especial de los participantes. Sin embargo, no siempre se ha logrado alcanzar con éxito este objetivo y, de hecho, clásicamente el niño enfermo se ha encontrado en una situación de desigualdad respecto al resto de la sociedad en lo que respecta a la inversión y dedicación de investigación clínica.
Afortunadamente, como reconoce el Prof. Francisco J. de Abajo, “esta situación ha empezado a cambiar a comienzos del siglo XXI cuando sendas regulaciones, tanto en Estados Unidos, como en la Unión Europea, han hecho obligatoria la investigación con niños para todas las compañías farmacéuticas que pretendan desarrollar medicamentos con posibles indicaciones pediátricas”. Estas regulaciones, y también la mejor comprensión de los aspectos éticos de la investigación por parte de investigadores y promotores, y el mayor control que se ejerce hoy día a través de los Comités de Ética de la Investigación (CEI), han hecho posible alcanzar el punto de equilibrio virtuoso.
El progreso científico, no obstante, es imparable y está abriendo fronteras hasta hace poco impensables. Una de esas fronteras que ha empezado a franquearse es la utilización de la información genética. “Hoy día empiezan a ser raros los estudios en los que no se solicita una muestra biológica a los sujetos de investigación para realizar un análisis genético, o bien para incluirla en un biobanco y realizar en el futuro dichos análisis; estas nuevas avenidas que abre la investigación requieren también una renovada reflexión ética”, indica Francisco J. de Abajo.
Para María Jesús Fernández Cortizo, de la División de Farmacología y Evaluación Clínica del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), “el hecho de que buena parte de los medicamentos que se utilizan en los niños sean fármacos que únicamente se han investigado en adultos puede requerir la manipulación de la forma farmacéutica disponible para los adultos. Así mismo, que la dosis que se administra a los niños sea empírica y basada en la dosis del adulto”. Todo ello, a su juicio, “se asocia a problemas de seguridad y eficacia, errores de medicación y a dificultades para dosificar de forma correcta, sencilla y aceptable para los niños o sus padres/cuidadores”. Por lo tanto, “el fomento de la investigación con medicamentos pediátricos se valora positivamente, siempre que esta investigación sea de calidad, se evite la realización deensayos innecesarios en los niños y se proteja su bienestar en el marco de los mismos”.
Una nueva realidad
Por diversos motivos, la investigación médica en Pediatría ha sufrido clásicamente importantes discriminaciones y está sometida a numerosos obstáculos adicionales. Fruto de estas limitaciones, el paciente pediátrico se mantiene en una posición de desventaja frente a otros colectivos sociales, a pesar de que se asume mayoritariamente que es una prioridad garantizar su salud. Para el Prof. Dr. Francisco J. de Abajo, Vicedecano del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, “<spanstyle="font-weight: bold;="" "="">la investigación pediátrica es necesaria, factible y se puede hacer con una alta calidad metodológica y ética, siempre que se tenga el conocimiento, la organización y los apoyos necesarios, lo que incluye una sociedad sensible a esta necesidad”.
El encuentro fue inaugurado por César Hernández García,, Jefe del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS; Jaime del Barrio, Director General del IR; y los coordinadores del Grupo de Trabajo de Investigación PCT, Aurora Navajas y Francisco J. de Abajo.
Afortunadamente, como reconoce el Prof. Francisco J. de Abajo, “esta situación ha empezado a cambiar a comienzos del siglo XXI cuando sendas regulaciones, tanto en Estados Unidos, como en la Unión Europea, han hecho obligatoria la investigación con niños para todas las compañías farmacéuticas que pretendan desarrollar medicamentos con posibles indicaciones pediátricas”. Estas regulaciones, y también la mejor comprensión de los aspectos éticos de la investigación por parte de investigadores y promotores, y el mayor control que se ejerce hoy día a través de los Comités de Ética de la Investigación (CEI), han hecho posible alcanzar el punto de equilibrio virtuoso.
El progreso científico, no obstante, es imparable y está abriendo fronteras hasta hace poco impensables. Una de esas fronteras que ha empezado a franquearse es la utilización de la información genética. “Hoy día empiezan a ser raros los estudios en los que no se solicita una muestra biológica a los sujetos de investigación para realizar un análisis genético, o bien para incluirla en un biobanco y realizar en el futuro dichos análisis; estas nuevas avenidas que abre la investigación requieren también una renovada reflexión ética”, indica Francisco J. de Abajo.
Y es que los avances en Genómica ofrecen nuevas posibilidades. “La esperanza, que está empezando ya a plasmarse en aplicaciones claras, es que los progresos en este ámbito permitan individualizar los tratamientos mejor de lo que ahora estamos haciendo”, señala el Prof. Francisco J de Abajo. A su juicio, “esto permitirá mejorar a nivel clínico las tasas de eficacia y reducir la toxicidad de los tratamientos”. En la misma línea, María Jesús Fernández Cortizo, de la AEMPS, asegura que “la incorporación de la genómica a la práctica clínica ayudará a identificar a aquellos pacientes con más posibilidades de responder al tratamiento, así como aquellos con un riesgo mayor de presentar acontecimientos adversos”.
En cuanto a la investigación en sí, la incorporación de los avances en Farmacogenética y Farmacogenómica “podría permitir seleccionar mejor a los pacientes, reducir el número de sujetos necesario para realizar los ensayos clínicos y acortar, en consecuencia, el tiempo de desarrollo clínico”, asegura el Prof. Francisco J. de Abajo.
Situación a mejorar
Uno de los aspectos más controvertidos, a pesar de que cada vez se hace más investigación pediátrica, es la habitual tendencia a recurrir a medicamentos “de adultos” para su empleo en niños, lo que hoy día entra dentro de una categoría legal conocida como “uso de medicamentos en situaciones especiales”, y que plantea problemas peculiares que requieren nuevas soluciones.
Además, añade la Dra. Aurora Navajas, “como habitualmente el número de pacientes pediátricos a estudiar o tratar en relación con cada patología es relativamente pequeño, no parece rentable ni, por lo tanto, esperable que se emprendan estos campos a investigar”. Por todo ello, vaticina que “si faltan estudios básicos que trasladar a la clínica y tampoco existe una adecuada red de investigación trasnacional, pensar en un futuro mejor es complicado”.
En cuanto a la investigación en sí, la incorporación de los avances en Farmacogenética y Farmacogenómica “podría permitir seleccionar mejor a los pacientes, reducir el número de sujetos necesario para realizar los ensayos clínicos y acortar, en consecuencia, el tiempo de desarrollo clínico”, asegura el Prof. Francisco J. de Abajo.
Situación a mejorar
Uno de los aspectos más controvertidos, a pesar de que cada vez se hace más investigación pediátrica, es la habitual tendencia a recurrir a medicamentos “de adultos” para su empleo en niños, lo que hoy día entra dentro de una categoría legal conocida como “uso de medicamentos en situaciones especiales”, y que plantea problemas peculiares que requieren nuevas soluciones.
Además, añade la Dra. Aurora Navajas, “como habitualmente el número de pacientes pediátricos a estudiar o tratar en relación con cada patología es relativamente pequeño, no parece rentable ni, por lo tanto, esperable que se emprendan estos campos a investigar”. Por todo ello, vaticina que “si faltan estudios básicos que trasladar a la clínica y tampoco existe una adecuada red de investigación trasnacional, pensar en un futuro mejor es complicado”.
Gran parte de estos déficits han tratado de evaluarse en el documento elaborado por el grupo de trabajo de “Investigación Pediátrica Clínica y Traslacional en la era genómica”. Deliberar sobre las dificultades que subsisten actualmente en la investigación que se lleva a cabo en poblaciones pediátricas y proponer recomendaciones sobre el modo de reducirlas, manteniendo al mismo tiempo las máximas garantías éticas y legales, es el enorme reto que se han planteado alcanzar los componentes de este grupo multidisciplinar de expertos recientemente creado.
Una de las tareas principales del Grupo ha sido la preparación de una serie de recomendaciones sobre distintos aspectos controvertidos y de actualidad relacionados con la investigación pediátrica, unas directrices que son el colofón de un documento más amplio y que ahora se presenta. En este documento se abordan distintos aspectos de la investigación pediátrica, desde las peculiaridades del niño y sus enfermedades, las características de las investigaciones que deben llevarse a cabo y aspectos regulatorios hasta problemas prácticos del investigador, retos y oportunidades de la farmacogenética y problemas del uso de medicamentos en condiciones especiales en este colectivo, sin olvidar los aspectos éticos y legales y el papel de los Comités Éticos de Investigación.
Una guía para no perderse
Los diferentes aspectos tratados en este libro se han agrupado en tres bloques. En el primer bloque se abordan aspectos técnicos relacionados con las peculiaridades del niño y sus enfermedades, las características de las investigaciones que tienen que realizarse, los aspectos regulatorios y el papel de la industria farmacéutica y de los promotores independientes.
En el segundo bloque se revisan aspectos más prácticos, como los retos y las oportunidades que plantea la incorporación de la farmacogenética y de la farmacogenómica en la investigación, o los obstáculos con los que se enfrentan los investigadores para el desarrollo de sus proyectos y que tienen que ver con la organización de las instituciones sanitarias, pero también con la percepción social de la investigación y la propia formación de los investigadores.
En el tercer bloque se abordan los aspectos éticos y legales de la investigación pediátrica, incluyendo elementos clave como la evaluación de la relación beneficio-riesgo de la investigación y el grado de vulnerabilidad de los sujetos, las peculiaridades que presenta el consentimiento informado tanto del menor (cuando pueda y/o deba otorgarlo) y de los tutores legales y, finalmente, el papel de los Comités de Ética de la Investigación con la gran responsabilidad de ejercer la supervisión social de todo el proceso de investigación.
Aspectos éticos y legales
Para María Jesús Fernández Cortizo, de la AEMPS, “es un hecho indiscutible que los niños constituyen una población vulnerable y, por tanto, han de ser protegidos de forma especial a la hora de participar en ensayos clínicos, sin que ello menoscabe su acceso a medicamentos cuya calidad, eficacia y seguridad para uso pediátrico hayan podido ser contrastadas de forma adecuada”.
Tradicionalmente, el mayor obstáculo para la investigación pediátrica ha sido de tipo ético: como los niños no pueden otorgar el consentimiento informado se consideran que son población vulnerable y sujetos a una especial protección. El problema, a juicio del Prof. Francisco J. de Abajo “es que la especial protección se ha interpretado casi siempre como que hay que evitar que los niños participen en investigación; esto, obviamente, ha conducido a una situación de falta de investigación y de falta de medicamentos eficaces para esta población”.
Además, el niño no es una categoría homogénea, sino que la edad y el desarrollo determina cambios fisiológicos muy importantes a los largo de la infancia y esto hace especialmente compleja la investigación con ellos.
Hoy en día, son muchas las dificultades éticas/legales que se deben superar para garantizar una adecuada investigación pediátrica en estos momentos. En primer lugar, y según destaca la Dra. Navajas, “la existencia de modelos diferentes para los comités de ética y ensayos clínicos en las distintas autonomías retrasan mucho el poder inicial los proyectos, que en Pediatría precisan ser multicéntricos”. Junto a ello, también hay diferentes modelos de consentimientos informados según patologías por edades, del menor responsable, del adolescente y del adulto joven.
Otra traba habitual es el rechazo (“a veces por ignorancia”) de las familias para la inclusión de sus hijos en los estudios. Otro aspecto a mejorar es la clásica pérdida de información útil cuando el niño pasa a adulto, lo que impide completar el adecuado seguimiento tanto de proyectos como de ensayos clínicos. Finalmente, indica la Dra. Navajas,“seguimos contando con un sistema insuficiente de centralización de los biobancos para que la conservación y traspaso de muestras biológicas de los estudios sea la adecuada”.
Respecto al marco legal de la investigación biomédica en la que están involucrados los menores de edad, en el documento elaborado por este grupo de trabajo se hace especial hincapié en la normativa vigente en España, donde se establece con bastante claridad las situaciones en las que se puede realizar investigación en niños, los procedimientos de control para que pueda llevarse a cabo y la forma de solicitar el consentimiento informado.
Como reconoce Pilar Nicolás, de la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano (Bilbao), “dentro de esta normativa general hay todavía mucho que mejorar como, por ejemplo, la forma y el lenguaje que se utiliza para transmitir la información al menor”. En este sentido, una de las novedades con las que cuenta el documento es un modelo de consentimiento informado para la donación de muestras a biobancos adaptado al lenguaje infantil (menos de 14 años) e ilustrado por www.23pares.com, gracias al apoyo de la Prof. Mª José Calasanz. Este modelo estará disponible para los profesionales sanitarios en la web del Instituto Roche (www.institutoroche.com), y se podrá modificar, para que los investigadores lo puedan usar adaptándolo a sus necesidades concretas.
En general, respecto al marco legal, la jurista Pilar Nicolás, resalta que la principal necesidad pasa por “involucrar al menor en la información y en el consentimiento según su grado de madurez, y respetar su autonomía”.
Como otras recomendaciones básicas a tener en cuenta, Pilar Nicolás aconseja que “el Comité de Ética de la Investigación que evalúe la investigación con menores debe contar con asesoramiento de expertos en la materia, y no solo cuando se trate de ensayos clínicos”; además, “en el caso de investigaciones que supongan un procedimiento invasivo, se debe informar al Ministerio Fiscal sobre la participación de menores”. También es fundamental que la información sobre la investigación en la que participará el menor se ofrezca a ambos progenitores y que se constate que no existe oposición de ninguno. Se debe ir adaptando la información a la evolución intelectual del menor y garantizar que va a ejercitar sus derechos cuando sea mayor. Por último, subraya Pilar Nicolás, “es aconsejable utilizar diferentes recursos adecuados para informar al menor en un lenguaje comprensible para él”.
El Instituto Roche
Nació en 2004 con el objetivo de promover y difundir todos los avances en la secuenciación del genoma y en la nueva forma de diagnosticar y tratar las enfermedades. Es una institución independiente y sin ánimo de lucro cuyo objetivo es impulsar la Medicina Individualizada. Para ello, pone todo su esfuerzo en acercar los avances en Genética, Genómica y Proteómica a la sociedad, con el fin de mejorar la salud y la calidad de vida de las personas.
Esta institución apuesta por la multidisciplinariedad y la excelencia en colaboración con los profesionales de la salud, sociedades científicas, universidades, centros de investigación y hospitales, autoridades sanitarias y políticas, y organizaciones ciudadanas, que aportan su experiencia y conocimiento desde diferentes ámbitos.
